Tratamentul anxietatii

Anxietatea implică sentimente subiective (de exemplu îngrijorarea), răspunsuri fiziologice (de exemplu tahicardie, hipercortizomie) precum şi răspunsuri comportamentale ( de exemplu evitarea) (1). DSM-IV defineşte tulburarea de anxietate generalizată (T.A.G.) printr-o stare de anxietate excesivă şi preocupare (expectaţie aprehensivă), simptome prezente mai multe zile da decât nu, care durează o perioadă  mai mare de 6 luni. Anxietatea şi preocuparea sunt însoţite de cel puţin trei simptome cum ar fi neliniştea, fatigabilitatea rapidă, dificultate în concentrare, tensiune musculară şi perturbarea somnului. Anxietatea şi preocupare nu sunt focalizate pe elementele altei tulburări de Axa-I şi nu survin exclusiv în stresul posttraumatic (2). Prevalenţa TAG este de 2,5-6,4 % pe durata vieţii, apărând cu o probabilitate mai mare în rândul persoanelor de sex feminin (3). Aceşti pacienţi, sunt mai predictibili în a dezvolta o tulburare de personalitate unică sau mixtă (4).

După abuzul de substanţe, tulburările de anxietate constituie unele dintre cele mai frecvente probleme psihiatrice în Statele Unite ale Americii, prevalenţă fiind de 31 % în populaţia generală (5).

În diagnosticarea TAG, datorită investigaţiilor medicale care nu includ şi consultul psihiatric, este posibil ca diagnosticul să fie stabilit eronat. Astfel, jumătate dintre costurile tratării TAG se îndreaptă înspre investigaţii clinice inutile. O analiză economică efectuată în Franţa, care a cuantificat costurile necesare tratării TAG, a  evidenţiat faptul că asistenţa medicală suplimentară cum ar  fi medicina internă, asistenţa de urgenţă şi analizele de laborator, cresc suplimentar costurile tratării acestei tulburări. Pe o perioadă de 3 luni tratamentul TAG simple a unui pacient a ajuns la 733 $, iar comorbiditatea la 1208 $. Costurile indirecte sunt asociate cu incapacitatea de muncă şi au fost estimate la 233 $ în TAG simplă şi 416 $ în comorbiditate. Cu alte cuvinte, consultul medical psihiatric efectuat încă de la debut ar contribui la un diagnostic corect în cazul TAG şi implicit la scăderea costurilor asociate (6).

Tulburarea de personalitate obsesiv-compulsivă (T.P.O.C.) este caracterizată de un autocontrol exagerat, atât în plan personal cât şi în cadrul relaţiilor interpersonale. Strategiile cognitive sunt bazate pe o disciplină de sine extremă, apărând manierismul, meticulozitatea şi perfecţionismul. Aceste persoane au  preocupări care implică în activităţile zilnice, cotidiene, o înclinare excesivă spre ordine şi detalii (7).  Comportamentul lor critic faţă de alte persoane le obligă să facă eforturi pentru a menţine o disciplină de auto-constrângere. Aceste persoane se relaxează foarte rar, şi aproape niciodată nu renunţă la comportamente defensive. De obicei, sunt percepute ca persoane sobre şi triste, tensionate, având standarde morale ridicate (8).

Din punct de vedere epidemiologic, TPOC, este cea mai întâlnită tulburare de personalitate (T.P.) având o rată de prevalenţă de 4 % (9). În ceea ce priveşte comorbiditatea între TP şi Axa – I a DSM-IV, studiile relevă faptul că Clusterul C prezintă  co-ocurenţă cu tulburările de anxietate şi hipocondria (10). De asemenea, TP din clusterul C apar cu predominanţă în rândul tinerilor, fiind corelate puternic cu tulburările de Axă-I (11). McGlashan et al într-un studiu longitudinal au stabilit că 75,8% dintre pacienţi diagnosticaţi cu TPOC prezintă comorbiditate cu episodul depresiv major, iar 29,4% prezintă comorbiditate cu tulburarea de anxietate generalizată (12). Aceste persoane trăiesc o stare aproape permanentă de tensiune internă, încât, la un moment dat aceasta devine parte integrantă a fiinţei lor. În aceste condiţii este dificil să se poată distinge uşor modelul  personalităţii de sindromul clinic (13).

TERAPII COMBINATE – FARMACOTERAPIE ŞI PSIHOTERAPIE COGNITIV-COMPORTAMENTALĂ

 

Conceperea unui plan terapeutic implică o abordare dimensională, care să nu considere modelul TP ca fiind total diferit de tulburările de Axa-I. Tratamentul prin forme de psihoterapie cu eficacitate demonstrată ştiinţific pentru tulburările de Axa-I, este benefic şi pentru mulţi pacienţi care suferă de TP (14). Pot fi folosite, în acelaşi timp, farmacoterapia şi psihoterapia.

Farmacoterapia poate fi folosită cu succes în tratarea TAG, prin utilizarea medicaţiei antidepresive, a benzidiazepinelor sau a azapironelor. SSRI-urile şi SNRI-urile recomandate în TAG, sunt Escitalopramul, Paroxetina Venlafaxina şi Duloxetina (15, 16). Din punct de vedere al terapiei combinate versus monoterapie, asocierea diazepamului cu terapie cognitiv-comportamentală (T.C.C.) pe o perioadă de 10 săptămâni în tratarea TAG, a avut rezultate terapeutice superioare comparativ cu o formă de tratament care implica monoterapia (16). Rezultatele terapiei combinate au fost semnificativ mai bune, inclusiv în comorbitatea dintre episodul depresiv şi TP de cluster C, comparativ cu o formă de tratament unică (17).

Medicaţia psihotropă poate fi de asemenea utilă în TP severe, datorită ameliorărilor tulburărilor cognitive şi afective, facilitându-se în acest fel intervenţia psihoterapeutică (18). Folosirea medicaţiei psihotrope, în tratarea comorbidităţii dintre TAG şi TPOC, este recomandată încă de la debutul tratamentului combinat (19).

Răspunsul la TCC, a pacienţilor care prezintă o comorbiditate dintre o tulburare de Axă-I  şi o TP, comparativ cu pacienţii care au doar o tulburare de Axă-I,  nu diferă/diferă nesemnificativ (20). Trecerea în revistă a 9 studii clinice focalizate pe beneficiile terapiei cognitive în tratarea TAG a concluzionat faptul că majoritatea dovezilor susţin eficacitatea terapiei cognitive în tratarea acestei tulburări. Trecerea în revistă ulterioară a unor studii similare, au relevat aceeaşi concluzie (21). Limitele acestor studii este legată de perioada de observare a pacientului care în puţine cazuri depăşeşte o perioadă mai mare de douăsprezece luni (22).

Abordarea psihoterapeutică a comorbidităţii dintre TAG şi TPOC prin TCC, are două faze distincte. Primă fază va urmări ameliorarea simptomelor acute generate de TAG. A doua fază se va axa pe modificarea schemele cognitive dezadaptative, referitoare la sine şi la ceilalţi,  prezente în TPOC. Un accent deosebit va fi pus pe dezvoltarea relaţiei terapeutice, pe psihoeducaţie, pe evaluarea punctelor forte ale clientului şi pe consolidarea schimbărilor pozitive, iar nu în ultimul rând pe strategiile de prevenire a recidivei. Şedinţele iniţiale pentru tratarea TAG, se vor desfăşura după criteriile TCC standard (23).

Tulburările de anxietate sunt explicate prin prisma modelul cognitiv, bazat pe explicarea interpretărilor eronate ale individului, care percepe ameninţări iminente în situaţii de viaţă cotidiene/normale. Aceste distorsiuni se datorează unor scheme latente/modele ale realităţii, care filtrează informaţia, în aşa manieră încât întăresc în mod continuu modele de gândire focalizate pe stimuli anxiogeni. Conţinutul acestor scheme în gândire este exprimat prin intermediul gândurilor automate (24). Modalitatea de abordare TCC necesită în primă instanţă modificarea gândurilor automate negative, urmate apoi de modificarea credinţelor intermediare, respectiv a credinţelor centrale (25).

Schemele cognitive dezadaptative prezente în cadrul TP, reprezintă modele stabile, generalizate, care se dezvoltă încă din copilărie, identificarea şi înţelegerea lor dovedindu-se utilă în tratarea unei game largi de condiţii psihopatologice. Cu excepţia TP, schemele sunt mai mult dimensionale decât categoriale şi mai mult cognitiv-afective decât comportamentale. Aceste scheme provin conceptual atât dintr-o abordare tradiţională psihologică a personalităţii, cât şi dintr-o perspectivă fenomenologică cognitivă; fiind mai puţin tributară nosologiilor psihiatrice operaţionalizate sau ale psihopatologiei descriptive (26).

Pentru a uşura procesul dificil de identificare şi modificare a schemelor dezadaptative ale pacientului, terapeutului, îi sunt necesare mai multe calităţi. Relaţia terapeutică  necesita empatie, căldură, fiind indicat chiar şi puţin umor. Creativitatea terapeutului ocupă un loc important şi cu cât aceasta este mai ridicată cu atât mai mult este stimulat dialogul terapeutic (27). Discutarea cu pacientul a unor posibile modificări ale strategiilor  dezadaptative se face prin utilizarea dialogului socratic. Consecinţele acestor schimbări trebuie de asemenea puse în discuţie. Pacientul prezintă rezistenţe la schimbare, din cauza sentimentelor dureroase pe care le-a experimentat încă din copilărie şi care au dus la formarea schemelor cognitive dezadaptative. Acesta poate interpreta noile strategii adaptative ca fiind generatoare de distres şi dezavantajoase pentru el. Recontextualizarea unor relaţii cu figuri parentale din trecut, jocul de rol raţional-emotiv combinat cu tehnici comportamentale contribuie şi ajută la schimbare (28). Scopul TCC alături de medicaţia psihotropă, este acela de a înlătura sau de a diminua disconfortul psihic şi emoţional resimţit de pacient, învăţându-l şi ajutându-l să controleze cât mai mult şi pe o perioadă cât mai mare simptomele generate de caracterul cronic al celor două tulburări. Tehnicile comportamentale cum ar fi expunerea cu prevenirea răspunsului, expunerea in-vivo sau in-vitro la stimuli anxiogeni, stoparea gândurilor sau normalizarea gândurilor sunt recomandate (19). Aceste tehnici vor fi însoţite şi combinate în cadrul fiecărei şedinţe cu strategii terapeutice de natură cognitivă. Totodată, efectuarea unor experimente comportamentale şi folosirea tehnicilor de relaxare au ca scop reducere nivelului de anxietate, respectiv al tensiunii musculare (29). Există studii care arată că tehnica relaxării musculare progresive (RMP) este eficientă în tratarea anxietăţii (30).

Programarea activităţilor şi a recompenselor ca modalitate de îmbunătăţire a stării emoţionale, completarea unui ,,Jurnal al îngrijorărilor” şi desensibilizarea  pot fi de asemenea tehnici utile (31). Metoda verbală de reatribuire se referă la adresarea de către terapeut a unor seturi de întrebări, pacientul argumentând motivele care îl fac să creadă că îngrijorările i-ar putea face rău. Scopul exerciţiului este de a-l face pe pacient să conştientizeze că nu are dovezi clare care să-i susţină îngrijorările (32).

Un atu al TCC este acela că pacienţii cu TPOC preferă o psihoterapie structurată şi axată pe probleme, în locul terapiilor orientate pe relaţia de transfer sau pe proces (33).

Trebuie avut în vedere faptul că, pacienţii cu TP sunt extrem de senzitivi în a observa dezacordurile dintre specialiştii care îi tratează. ,,Triunghiul psihoterapeutic” se referă la relaţia dintre psihoterapeut, atunci când acesta nu este medic, medicul curant şi pacient. Este important ca fiecare specialist să încerce să respecte ceea ce încearcă să realizeze celălalt. Astfel, respectul faţă de tratament ar trebui separat faţă de propriile opinii sau sentimente. Existenţa unor canale de comunicare între cei doi specialişti facilitează colaborarea şi coordonarea în tratamentul pacientului comun (34).

Tratamentul combinat de antidepresive şi TCC, s-a dovedit eficient în depresia majoră sau cronică, tulburările de anxietate şi bulimia nervoasă. Combinarea tratamentului în psihoze a demonstrat în mod constant avantajele includerii TCC, alături de medicaţia antipsihotică. Singura excepţie o reprezintă asocierea dintre alprazolam şi TCC, caz în care pe termen scurt pot exista interacţiuni negative, în sensul scăderii eficienţei tehnicilor psihoterapeutice de expunere comportamentală. Alături de medicaţia psihotropă, TCC are efecte biochimice, iar terapiile combinate pot acţiona concertat pentru a influenţa dezechilibrele biochimice (35, 36).

În concluzie, tratamentul combinat TCC şi farmacoterapie reprezintă o alegere viabilă, fiind util şi eficient în cazul pacienţilor care prezintă o comorbiditate a TAG şi TPOC.

Bibliografie:

  1. Ardelean M, Suciu R , Nirestean A.  Tulburări din spectrul anxietăţii. Bucureşti: Editura Medicală Callisto, 2006, 7.
  1. Romila A. coord. Manualul de diagnostic şi statistică a tulburărilor mintale. Bucureşti: Asociaţia Psihiatrilor Liberi din România, 2003, 472.
  1. Semple D, Smyth R, Burns J, Darjee R, McIntosh A. Oxford Handbook of Psychiatry. Oxford: Oxford University Press, 2005, 356.
  2. Dyck IR, Phillips KA, Warshaw MG. et al Patterns of personality pathology in patient with generalized anxiety disorders, panic disorders with and without agoraphobia, and social phobia. Jour of Person Disord 2001; 15(1):60–71.
  3. Beidel DC, Stipelman B. Anxiety disorders. In: Hersen M, Turner SM, Beidel DC (eds).  Adult psychopathology and diagnosis.  Hoboken: John Wiley & Sons, 2007, 349.
  4. Montgomery  AS, Baldwin SD. Generalized Anxiety Disorder. London: Current Medicine Group, 2006, 22-23.
  5. Lăzărescu M, Nireştean A. Tulburările de personalitate. Iaşi: Editura Polirom, 2007, p. 70.
  6. Millon T. Disorders of personality : introducing a DSM/ICD spectrum from normal to abnormal. Hoboken: JohnWiley & Sons, 2011, 503.
  7. Larsen RJ, Buss DM.  Personality psychology: domains of knowledge about human nature. New York: McGraw-Hill, 2010, 617.
  8. Magnavita JJ. Classification, Prevalence, and Etiology of Personality Disorders: Related Issues and Controversy. In: Magnavita JJ (eds). Handbook of personality disorders: theory and practice. Hoboken: John Wiley & Sons, 2004, 12.
  9. Kantojärvi L, Veijola J, Läksy K. et al Co-occurence of personality disorders with mood, anxiety, and substance use disorders in a young adult population. Jour of Person Disord 2006; 20(1):102–112.
  10. Costa P, Samuels J, Bagby M, Daffin L, Norton H. In: Maj M (eds). Personality disorders. Chichester: John Wiley & Sons, 2005, 418.
  11. Millon T, Grossman S, Millon C, Meagher S, Ramnath R. Personality disorders in modern life. Hoboken: John Wiley & Sons, 2004, 252-253.
  12. Arntz A, Bernstein D, Gielen D. et al Taxometric Evidence for the dimensional structure  of Cluster-C, Paranoid, and Borderline personality disorders Journ of Person Disord 2009; 23(6):606–628.
  13. Nutt D, Ballenger J (eds). Anxiety Disorders. Malden: Blackwell Publishing, 2005, 28-40.
  14. Baldwin DS. SSRIs in the treatment of generalized anxiety disorders. In: Montgomery SA, Boer JA (eds). SSRIs in depression and anxiety. Chichester: John Wiley & Sons, 2001, 194, 197-202.
  15. Kool S, Dekker J, Duijsens IJ, Jonghe F, Puite B. Changes in personality patology after pharmacotherapy and combined therapy for depressed patients. Journ of Person Disor 2003; 17(1):60-72.
  16. Busch FN, Sandberg LS. Psychotherapy and Medication. New York, London: The Analytic Press, Taylor & Francis Group,  2007, 65.
  17. Sperry L. Handbook of diagnosis and treatment of DSM-IV-TR personality disorders. New York: Brunner-Routledge, 2003, 190.
  18. Bernstein DP. Cognitive Therapy for Clients with Personality Disorders and Comorbid Axis I Psychopathology. In: Reich J (eds).  Personality disorders. New York, London: Taylor & Francis Group, 2005, 148-149.
  19. DeRubeis RJ, Webb CA, Tang TZ, Beck AT. Cognitive Therapy. In: Dobson KS (eds). Handbook of cognitive-behavioral therapies. New York: The Guilford Press, 2010, 299.
  20. Clark DA, Beck AT. Cognitive therapy of anxiety disorders: science and practice. New York: The Guilford Press, 2010, 439.
  21. Zarb JM. Developmental cognitive behavioral therapy with adults. New York, London: Taylor & Francis Group, 2007, 51.
  22. Leahy RL, Beck J, Beck AT. Cognitive Therapy for the Personality Disorders. In: Strack S. (eds). Handbook of personology and psychopathology. Chichester: John Wiley & Sons, 2005, 442.
  23. Beck JS.  Psihoterapie Cognitivă. Cluj-Napoca: Editura RTS, 2010.
  24. Riso LP, McBride C. A Return to a Focus on Cognitive Schemas. In: Riso LP, Toit PL, Stein DJ, Young JE (eds). Cognitive schemas and core beliefs in psychological problems : a scientist-practitioner Guide. Washington: American Psychological Association, 2007, 6.
  25. Newman CF. Identifying and Modifying Maladaptive Schemas. In: O’Donohue W, Fisher JE (eds). Cognitive behavior therapy : applying empirically supported techniques in your practice- 2nd ed. Hoboken: John Wiley & Sons, 2008, 460.
  26. Cottraux J, Blackburn IM. Cognitive Therapy. In: Livesley WJ (eds). Handbook of personality disorders : theory, research, and treatment. New York: The Guilford Press, 2001, 394-395.
  27. Andrews G, Creamer M, Crino R, Hunt C, Lampe L. Psihoterapia tulburărilor anxioase. Ghid practic pentru terapeuţi si pacienţi. Iaşi: Editura Polirom, 2008.
  28. Cayoun BA. Mindfulness-integrated CBT: principles and practice. Chichester: John Wiley & Sons, 2011, 88.
  29. Leahy RL, Holland SJ. Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate. Cluj-Napoca: Editura ASCR, 2012, 129.
  30. Holdevici I. Tratat de psihoterapie cognitiv-comportamentală. București: Editura Trei, 2009, 249.
  31. Beck A, Freeman A, Davis DD. et al Terapia cognitivă a tulburărilor de personalitate. Cluj-Napoca: Editura ASCR, 2011, 329.
  32. Schlesinger A, Silk KR. Collaborative Treatment In: Oldham JM, Skodol AE, Bender DS. (eds). Essentials of personality disorders. American Psychiatric Publishing, 2009, 330.
  33. Wright JH. Integrating Cognitive-Behavioral Therapy and Pharmacotherapy. In: Leahy RL (eds). Contemporary cognitive therapy: theory, research, and practice.  New York: The Guilford Press, 2006, 359-360, 343.
  34. Stahl SM. Psychotherapy as an epigenetic ‘drug’: psychiatric therapeutics target symptoms linked to malfunctioning brain circuits with psychotherapy as well as with drugs. Journ of Clinic Pharma and Therapeut 2011; doi:10.1111/1365-2710.

 

Lucrare publicata in Revista Romana de Psihiatrie

Comments are closed.