CBT în anxietatea obsesională

Tulburarea de personalitate obsesiv-compulsivă:

Manualul de diagnostic şi statistică a tulburărilor mintale (DSM-IV-TR), defineşte 10 tulburări de personalitate (T.P.) organizate  într-un sens larg în trei grupe (American Psychiatric Association, 2000). Criteriile diagnostice descriu procese cognitive specifice, răspunsuri afective şi tendinţe comportamentale care pot fi legate de scheme maladaptative de funcţionare. Pentru ca un pacient să fie diagnosticat cu T.P., trebuie să întrunească un număr minim specificat de criterii (1) Severitatea  unei T.P. ar putea fi identificată prin evaluarea gradului de manifestare la nivelul trăsăturilor, acest lucru făcându-se prin investigarea  elementelor stilistice ale T.P. (2) Cele trei grupe sunt ierarhizate în trei clustere, A,B,C. Clusterul C cuprinde tulburarea de personalitate Evitantă, Dependentă şi tulburarea de personalitate Obsesiv-compulsivă (T.P.O.C.). (3)

Prin prisma celor cinci mari factori T.P.O.C., este caracterizată de existenţa unui nivel ridicat al dimensiunii conştinciozitate. (4) În cadrul acestei T.P., apare o nevoie exagerată de autocontrol atât în plan personal, cât şi inter-personal, datorită unor strategii cognitive bazate pe o rigoare extremă, meticulozitate şi perfecţionism.(5) Trebuie făcută, în schimb, o diferenţă între tulburarea obsesiv-compulsivă (TOC) şi T.P.O.C. Studiile empirice efectuate au constatat diferenţe între personalităţile obsesionale şi TOC, majoritatea pacienţilor cu TOC nu au prezentat şi o personalitate pre-morbidă obsesiv-compulsivă (Pollak 1979;Rachman şi Hodgson, 1980). (6)

Intervenţia cognitiv-comportamentală în T.P.O.C.:

Terapia cognitiv-comportamentală (TCC) urmăreşte să pună în aplicare raţionamentul experimental al studiului conduitelor umane. (7) Dezvoltarea în ultimii zeci de ani a medicinii bazate pe dovezi ştiinţifice şi apariţia conceptului de evidence based, au contribuit la asimilarea rapidă a acestor modele de către TCC.(8) Modelul cognitiv pleacă de la premisa că există o legătură între emoţiile şi comportamentele oamenilor, acestea fiind influenţate de modul în care aceştia percep şi gândesc/îşi reprezintă unele evenimente de viaţă. În concluzie, nu evenimentele de viaţă sunt cele care generează un anumit grad de disconfort, ci modul în care sunt interpretate de către individ.(9) Modelul comportamental, denumit şi modelul ABC comportamental, are la bază analiza funcţională a comportamentului. Modelul ABC comportamental este o aplicare în terapie a modelului behaviorist (Skinner, 1974), căruia i s-au adăugat elemente de prelucrare informaţională, spre exemplu expectanţele. Modelul susţine faptul că toate comportamentele sunt generate în urma unei prelucrări informaţionale amorsate de stimuli şi menţinute de consecinţele lor. ABC-ul comportamental se interpretează  prin: A-antecedente, B-comportament, C-consecinţe.(10)

Mai trebuie adăugat faptul că teoria TCC asupra anxietăţii şi depresiei cuprinde şi conceptul de vulnerabilitate. Anxietatea apare pe fondul vulnerabilităţii personale, astfel că la o primă evaluare a anxietăţii apare o percepţie eronată referitoare la posibilitatea producerii unor daune şi a unor consecinţe nefaste în plan individual, care sunt, bineînţeles, supraestimate de către subiect.(11) T.P. sunt explicate prin intermediul schemelor cognitive de codare şi de prelucrare a informaţiilor despre sine şi despre ceilalţi (Beck et al 2003). Schema de întreţinere se referă la procesele prin care sunt admise schemele maladaptative în mod rigid. Schema de evitare acţionând asupra sferelor afective, cognitive şi comportamentale, se activează pentru a evita efectele negative asociate cu schema însăşi. Schema de compensare este o modalitate de supracompensare a unei scheme maladaptative.(12)

Obiectivul psihoterapeutic principal, în tratamentul T.P., constă în modificarea conţinutului acestor scheme. În cazul existenţei unei comorbidităţi, ordinea presupune tratarea mai întâi a tulburării de Axa I, după care se trece la abordarea tulburări de Axa II.(13)

Acest lucru este recomandat şi datorită faptului că unele studii relevă că, tratamentul unei tulburări pentru Axa I poate avea efecte benefice asupra comorbidităţii de pe Axa II.  Mavissakalian şi Hamman (1987), în studiul lor asupra agorafobiei, au constatat că  patru din şapte subiecţi,  care au îndeplinit  înainte de tratament şi criteriile de diagnostic pentru o T.P. unică,  nu mai îndeplineau criteriile pentru o T.P. după finalizarea terapiei. Acest lucru nu a fost valabil pentru pacienţii cu T.P. mixtă.(12)

Alte studii care pleacă de la modelului celor cinci mari factori a lui Costa si McCrae (1992) definesc personalitatea prin prisma unor seturi de comportamente. O intervenţie terapeutică la nivel comportamental modifică automat aceste seturi, producându-se un efect clinic semnificativ în sfera dimensională a personalităţii. Un studiu care a urmărit modificările dimensionale ale personalităţii, după intervenţia TCC, s-a realizat într-un grup terapeutic care prezenta  o comorbiditate între anxietatea socială şi T.P. evitantă. Diferenţele pre-tratament, post-tratament per grup au constat într-o scădere a nevrozei, o creşterea a extraversiei, precum și o modificare ușoară a  agreabilităţii. (14)

Beck A.T. Beck (1976) grupează simptomele din tulburările emoţionale sub forma unor gânduri automate negative care, la rândul lor, influenţează emoţiile, acestea având un efect direct asupra comportamentelor. Gândurile automate reprezintă acele gânduri care apar în mod spontan, fără efort şi fără a fi conştientizate de către pacient. Acesta le conştientizează în momentul în care i se cere să se concentreze asupra lor . Gândurile automate pot apărea şi sub forma unor imagini (JS Beck, 1995;Hackmann,1998). Discutarea şi modificarea gândurilor automate negative determină o schimbare pozitivă în plan emoţional şi ,inclusiv, comportamental. (15)

O tehnică cognitivă eficientă de tratament, în cazul pacienţilor cu TPOC, este analiza cost-beneficiu. Tehnica în sine constă în efectuarea unei liste de comportamente, întocmită de terapeut împreună cu pacientul, şi discutarea avantajelor şi dezavantajelor rezultate în urma unor comportamente. Toate argumentele şi contraargumentele rezultate sunt notate pe două coloane. Scopul este de a determina pacientul să realizeze absurditatea unor acţiuni şi comportamente, care au în centru perfecţionismul şi care îi provoacă pacientului disconfort. O altă tehnică eficientă, de această dată comportamentală, constă în experimentul comportamental. Spre exemplu, terapeutul întocmeşte un plan împreună cu pacientul, acesta din urmă făcând aprecieri în privinţa consecinţelor care vor rezulta în urma acelui experiment. Experimentul comportamental se realizează pe baza gândurilor automate negative, realitatea fiind  distorsionată de către pacient. După realizarea experimentului comportamental, sunt comparate expectanţele sale de dinainte de experiment, cu ceea ce s-a întâmplat în fapt. Scopul principal este acela de a-l face pe pacient să se expună la stimuli anxiogeni, realizând astfel o desensibilizare comportamentală. În plan secundar,  pacientul va  realiza că rezultatul acţiunile sale nu este ,,catastrofal”, aşa cu s-ar fi aşteptat. Alte tehnici utile sunt completarea Formularului de monitorizare a gândurilor automate disfuncţionale, tehnicile de relaxare, expunerile gradate la stimuli anxiogeni (ca jurnale de activităţi). (12) Toate acestea trebuie susţinute şi cu alte tehnici, precum restructurarea cognitivă, decatastrofizare, folosirea scalelor gradate, tehnica reatribuirii, imagerie dirijată,  etc.

Concluzii: TCC este o metodă eficientă de tratament în cazul T.P.O.C, sau a comorbidităţilor anxioase sau depresive, asociate uneori cu aceasta. Modificări pozitive, rezultate în urma terapiei, se regăsesc la nivel unor dimensiuni de personalitate, ca extraversia, agreabilitatea şi stabilitatea emoţională. Acestea se modifică în sens pozitiv, rezultând o serie de comportamente adaptative, care-i conferă pacientului strategii mai bune de abordare a unor evenimente de viaţă.

Bibliografie:

  1. Balsis S, Lowmaster S, Cooper LD, Benge JF. Personality disorder diagnostic thresholds correspond to different levels of latent pathology. Journal of Personality Disorders. 2011. Feb. 11;25(1): p.115.
  2. Hopwood CJ, Malone  JC, Ansell EB, Sanislow CA, Grilo CM, McGlashan TH. Personality assessment in Dsm-5: empirical support for rating severity, style, and traits. Journal of Personality Disorders. 2011. 25(3) pp. 308-309.
  3. Segal DL, Coolidge FL, Rosowsky E. Personality Disorders and Older Adults. New Jersey: John Wiley & Sons. 2006. p. 13.
  4. Costa PT jr., Widiger TA. Personality disorders and the five-factors model of personality. Second edition, Wagshinton. DC: American Psychology Association. 2001. p. 97-98.
  5. Lăzărescu M, Nireştean A. Tulburările de personalitate. Iaşi: Editura Polirom. 2007. p. 189.
  6. Clark  DA. Cognitive-Behavioral Therapy for OCD. New York:The Guilford Press. 2004. p.16.
  7. Fontaine O, Fontaine P., coord. Ghid clinic de terapie comportamentală şi cognitivă, Iaşi: Editura Polirom, p. 75.
  8. Dobson D, Dobson KS. Evidence-based practice of cognitive-behavioral therapy. New York:The Guilford Press. 2009. p.5-6.
  9. Beck JS. Psihoterapie cognitivă. Cluj-Napoca:Editura RTS. 2010. pp. 5,14.
  10. David D. Tratat de psihoterapii cognitive şi comportamentale.Iaşi:Editura Polirom. 2006. p. 147.
  11. Clark DA, Beck AT. Cognitive therapy of anxiety disorders: science and practice. New York: The Guilford Press. 2010. p. 32-33.
  12. Beck A, Freeman A, Davis DD. Cognitive therapy of personality disorders. New York:The Guilford Press, 2004. pp.11. 335-336.
  13. Holdevici I. Tratat de psihoterapie cognitiv-comportamentală. București:Editura Trei. 2009. p.595.
  14. Glinski K, Page AC. Modifiability of neuroticism,extraversion,and agreeableness by group cognitive behaviour therapy for social anxiety disorder. Behaviour Change. 2010. 27(1). p. 50.
  15. Persons, JB. The case formulation approach to cognitive-behavior therapy. New York: The Guilford Press. p. 21.


Lucrare publicata in Acta Medica Transilvanica

 

Cosmin Octavian Popa ,2, Gabriela Buicu ¹,², Mihai Ardelean²

¹Univ. Med.& Pharmn Tîrgu-Mureş, ²Mental Health Center of Tîrgu-Mureş

Comments are closed.