Noile terapii cognitiv-comportamentale – ACT in tratarea depresiei

Abordarea terapeutică a tulburărilor afective majore reprezintă o provocare pentru oricare specialist din domeniul sănătăţii mintale, datorită complexităţii şi a necesităţii abordării interdisciplinare a acestor tulburări. Cu atât mai mult, atunci când discutăm despre intervenţiile terapeutice cognitiv-comportamentale cunoaştem faptul că acestea sunt cele mai susţinute din punct de vedere al validităţii ştiinţifice, într-o gamă largă de tulburări. Cu toate acestea, există situaţii în care abordarea clinică a tulburărilor afective necesită intervenţii mai profunde în scopul flexibilizării unor scheme cognitive dezadaptative. În acest fel au apărut noi abordări terapeutice specifice celui ,,de-al treilea val” al terapiei cognitiv-comportamentale, care se adresează problemelor psihologice cronice, cum ar fi depresia recurentă/cronică, precum şi problemelor caracteriale ale pacienţilor. 

 

Dintre tulburările afective majore depresia este tulburarea cea mai prezentă ca şi prevalenţă în cadrul populaţiei generale, cifrele avansate fiind diferite în funcţie de ţară/continent. În privinţa estimărilor privind prezenţa episodului depresiv major pe parcursul vieţii, cifrele variază de la 1% în Republica Cehă la 16,9% în SUA. Cifrele situate în partea de mijloc a acestei distribuţii variază de la 8,3% în Canada la  9,0% în Chile. Prevalența depresiei calculată pe o perioadă de 12 luni a variat între 0,3% în Republica Cehă şi 10% în SUA, iar partea de mijloc a a acestei distribuţii între 4,5% în Mexic și 5,2% în Germania de Vest. Astfel, după estimarea Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS) în anul 2020 depresia va fi a doua patologie generatoare de dizabilităţi, din lume.

În ceea ce priveşte psihoterapia, conform site-ului aparţinând diviziei 12 a Asociaţiei Americane de Psihologie (APA) psihoterapia cognitiv-comportamentală deţine un puternic suport ştiinţific, fiind conform acestei ierarhizări cea mai eficientă formă psihoterapie din lume, în tratarea depresiei. Trebuie precizat faptul că această ierarhizare se bazează pe toate studiile care există/apar legate de eficienţa unei psihoterapii într-un anumit tip de tulburare, up-to-date-urile fiind efectuate aproape lunar (pentru mai multe, http://www.div12.org) .  

Din istoria dezvoltării psihoterapiei cognitiv-comportamentale cunoaştem faptul că aceasta a apărut ca o necesitate de testare a unor teorii psihanalitice, în vogă la aceea vreme. Astfel, în anul 1956 psihiatrul american Aaron T. Beck, la acea vreme psihanalist, observă faptul că pacienţii cu depresie se simt mult mai bine dacă efectuează anumite sarcini/activităţi în care obţin un anumit grad de plăcere şi de reuşită. Acest lucru contrasta cu teoria psihanalitică a depresiei care avansa postulatul unei agresivităţi latente asupra propriei persoane sau a unui anume tip de masochism, în privinţa pacienţilor depresivi. Aceste observaţii au condus la testarea empirică a anumitor ipoteze rezultate din practica clinică, Beck ajungând la o concluzie formulată în urma unor ani îndelungaţi de cercetare şi practică clinică, şi anume: din punct de vedere psihologic depresia este rezultatul unor distorsiuni cognitive fapt ce generează o percepţie negativă asupra scopurilor, situaţilor de viaţă/existenţiale, precum şi a sinelui. Drept urmare, aşa apare teoria triadei cognitive, aceasta referindu-se la faptul că pacientul cu depresie interpretează negativ şi distorsionează propriul Sine/Eu în relaţia cu lumea, experienţele de viaţă precum şi viitorul. În ceea ce priveşte depresia, conform acestei teorii, cele trei componente ale triadei cognitive sunt interconectate. În tratamentul depresiei prin psihoterapie cognitiv-comportamentală se urmăreşte în primul rând o formulare după modelul conceptualizării cognitive, din acest model pacientul să înţeleagă modul în care funcţionează şi se manifestă simptomul/simptomele depresive. Conceptualizarea are rolul de ,,demitizare a simptomului” astfel că odată înţeleasă dinamica tulburării prin relaţia dintre gând-emoţie-comportament, se poate trece la faza de intervenţie propriu-zisă în care se modifică gândurile negative, iar apoi credinţele de viaţă disfuncţionale ale pacienţilor. Relaţia dintre gând-emoţie-comportament se referă la faptul că nu evenimentele de viaţă sunt responsabile pentru modul în care ne simţim, ci modul în care le interpretăm la nivelul gândirii. Cu alte cuvinte, felul în care gândesc într-o anumită situaţie de viaţă, influenţează felul în care mă simt la nivel emoţional, iar felul în care mă simt la nivel emoţional îmi influenţează comportamentul. Una dintre principalele tehnici terapeutice în abordarea lui Beck, este tehnica contraargumentării/de disputare a gândurilor. Pacientul este învăţat în primul rând să-şi identifice gândurile negative, iar apoi să-şi ofere argumente contraargumentative în privinţa acelor gânduri, ştiut fiind faptul că aceste gânduri sunt determinate de erori de gândire, astfel că ele nu au un fundament logic. În cazul aplicării corecte a acestei tehnici, rezultatul este scăderea tristeţii/ anxietăţii generate de erorile de gândire şi distorsiunile cognitive ale pacientului într-o anumită situaţie de viaţă. Aşadar, abordarea teoretică şi practică a lui Beck este cel mai eficient şi mai folosit model din CBT în abordarea depresiei. 

În ultimii ani, ca urmare a provocărilor venite din practica clinică, mai cu seamă în ceea ce înseamnă depresia cronică sau asocierile în comorbiditate dintre depresie şi tulburări severe de personalitate, în cadrul CBT-ului au apărut o serie de abordări terapeutice noi, care se focalizează pe terapia acestor patologii rezistente la tratament. Numite terapiile celui ,,de-al treilea val”, cu alte cuvinte a treia generaţie de terapii specifice CBT-ului, aceste terapii sunt eclectice înglobând elemente din psihanaliză, psihoterapie expirenţială, terapia gestalt, mindfulness, precum şi psihoterapia existenţială, toate acestea ,,construite” pe fundamentul şi pe structura CBT-ului. Am putea să amintim aici Terapia prin Acceptare şi Angajament (ACT), Terapia Dialectică şi Comportamentală (DBT), Terapia Schemelor (ST) şi Terapia Metacognitivă (MCT).  Dintre aceste, în lucrarea de faţă vom aborda şi discuta în continuare despre Terapia prin Acceptare şi Angajament (ACT).

Terapia prin Acceptare şi Angajament (ACT) este o formă de tratament psihologic aparţinând CBT-ului, dezvoltată de către psihologul american Steven Hayes. ACT pleacă de la postulatul că majoritatea problemelor psihologice, inclusiv depresia, sunt determinate de o lipsă a flexibilităţii atât din punct de vedere al gândirii, cât şi din punct de vedere al acţiunii în plan faptic/comportamental şi al evitării expirenţiale. 

Din punct de vedere ştiinţific, există studii care arată faptul că în privinţa eficacităţii Terapia prin acceptare şi angajament (ACT) prin comparaţie cu Terapia cognitiv-comportamentală (CBT) tradiţională este la fel de eficientă în privinţa tratării depresiei. Cu toate acestea, cele două metode de tratament nu au fost niciodată comparate în mod direct, ci doar prin compararea unor studii independente. Obiectivul principal al ACT în abordarea depresiei nu este doar cel legat de ameliorarea simptomatică, ci se leagă de prevenirea recăderilor şi creşterea nivelului de calitate a vieţii. Totuşi, Society of Clinical Psychology  apreciază că sprijinul empiric al ACT în tratarea depresiei este încă modest, fiind nevoie de studii suplimentare pentru a releva o eficienţă ridicată, pe când CBT-ul standard are un suport ştiinţific puternic. Cu toate acestea, un studiu recent arată faptul că intervenţia terapeutică folosind ACT între 12 şi 16 şedinţe într-un grup de pacienţi format din 700 de veterani care sufereau de depresie, a relevat o mărime mare a efectului  (d = 1,0), în reducerea scorurilor la Inventarul de Depresie Beck-II (BD I-II)  .

Aşadar, teoria de bază a ACT, pleacă de la premisa că există scheme disfuncţionale de gândire/gânduri care nu pot fi modificate, dar care prin intervenţii specifice pot fi izolate/reduse ca frecvenţă de apariţie. Wills (2012, apud  arată faptul că dacă metoda de bază în cadrul CBT-ului tradiţional este modificarea şi înlăturarea limbajului negativ din discursul pacientului, în cadrul ACT scopul este dezintegrarea oricărui tip de limbaj. Cu alte cuvinte gândurile, şi ceea ce se afirmă la nivelul limbajului, sunt privite ca şi înşiruiri de cuvinte sau simple constructe mintale şi nu ca adevăruri absolute. În urma unor intervenţii specifice pacientul înţelege faptul că: ,,eu nu sunt gândul meu, eu nu mă identific cu gândul meu” sau ,,unul este gândul, altceva este fapta/comportamentul”, ori ,,între gând şi faptă este o diferenţă enormă”, aceste abordări de difuziune cognitivă fiind specifice abordărilor aparţinând celui ,,de-al treilea val” al CBT .

Popa şi colab. (2014, apud  arată faptul că este important în etapa de debut a psihoterapiei, să nu se insiste pe aspectele care ţin de distorsiunile cognitive/erorile de gândire ale pacientului, fiind de preferat să se observe şi să  se reflecte interacţiunea care are loc aici şi acum, toate acestea având scopul de a identifica prin intermediul interogării socratice (o tehnică în care se pun întrebări, fiind cunoscut deja răspunsul) organizarea structurală a gândurilor/credinţelor şi a personalităţii pacientului. În etapele următoare, pacientul învaţă să-și dezbată raţional propriile scheme dezadaptative, iar prin intermediul confruntării empatice înţelege care sunt inadvertențele dintre felul în care el gândeşte şi ceea ce există concret în viaţa sa. Această confruntare are rol de conştientizare a unor atitudini şi comportamente disfuncţionale. Tehnica în sine nu trebuie să fie percepută ca fiind intruzivă de către pacient, ci trebuie realizată cu foarte mult tact şi răbdare şi în nici un caz nu trebuie să se transforme într-o discuţie în contradictoriu. 

Aşadar, referindu-ne la intervenţia specifică în terapia ACT, putem afirma faptul că primul pas este blocarea supresiei gîndurilor, în cazul pacientului cu depresie. Aceasta este o alternativă care încearcă să elimine semnele şi simptomele clinice, prin conceptualizare şi normalizare. Supresia gîndurilor se referă la respingerea unui gând negativ care apoi se repetă din ce în ce mai des şi cu o intensitate din ce în ce mai mare. Cu cât mai mult pacientul încearcă să nu se gândească la o situaţie neplăcută, sau cu cât mai mult încearcă să ,,scape” de un gând supărător, cu atât mai pregnant gândul acela îi va reveni în minte. Wegner (1994) într-un studiu legat de controlul mintal, i-a rugat pe subiecţi să se gândească la un urs alb, timp de câteva minute. Apoi, i-a rugat sa încerce să nu se mai gândească deloc la acel urs, şi cu cât participanţii se străduiau mai mult să nu se gândească, cu atât mai mult gândul legat de ursul alb le revenea constant în minte. În concluzie, cu cât un pacient încearcă să nu se gândească la gândurile anxioase/depresive, cu atât mai mult este activată supresia, motiv pentru care distresul creşte exponenţial . Mecanisme defensive clasice, adică raţionalizarea, sau reacţiile inverse în care pacientul are un gând negativ şi se gândeşte la unul pozitiv, creează la rândul lor un anumit disconfort  şi o stare de distres.

După rezolvarea terapeutică a supresiei, prin tehnici de ,,spargere a gândurilor”, adică pacientul în loc să respingă gândul negativ este învăţat să-l dezbată critic, urmează patru etape terapeutice distincte, şi anume:

1.) Acceptarea – Rezultă scăderea distresului, şi cercul vicios al gândurilor negative/supresiei nu se mai activează.

2.) Neutralizarea afectivă a gândurilor negative prin  tehnici de difuziune cognitivă.

3.) Stabilizarea rezultatelor, prin aplicarea strategiilor de tip Minfulness.

4.) Acţiune bazată pe scopurile şi valorile pacientului.

Una dintre cele mai importante tehnici terapeutice folosite în aceste cazuri, este difuziunea cognitivă (cognitive difusion). Aşa cum se ştie, atât în tulburarea obsesiv-compulsivă, cât şi în unele tulburări de personalitate de cluster C, dar şi în depresie,  apare aşa-numita fuziune gând-acţiune. Cu alte cuvinte, faptul că pacientul a gândit un anume lucru este ca şi cum ar fi gata să treacă la acţiune considerând gândul negativ adevărat şi indubitabil, iar în acel moment, începe să se simtă vinovat, anxios, depresiv, mai ales atunci când vorbim de gânduri cu caracter intruziv. Difuziunea îi arată pacientului şi îl ajută să înţeleagă că, de fapt, gândul este un construct mintal, care nu-l defineşte pe el ca şi persoană, cu alte cuvinte ,,a gândi” nu este sinonim cu ,,a face”. Mai jos, prezentăm câteva tehnici de difuziune a gândurilor, specifice ACT, pe care pacientul le foloseşte pe post de contraargumentare în momentul în care se confruntă cu gânduri negative:

Aşa gândule, fă-ţi de cap, „îţi mulţumesc că ai apărut”, m-aş fi simţit tare necăjit dacă nu ai fi apărut.

Deci viaţa mea este viaţa mea şi nu o să-mi las condusă viaţa de nişte gânduri stupide, care nu au nici un fel de legătură cu momentul în care mă aflu acum.

Ok, gândurilor, aveam o părere mai bună despre voi, iarăşi aplicăm acelaşi tipar; apăreţi din nou sub această formă, nu mă ajută la nimic să cred în voi, sunteţi doar gânduri mincinoase.

Sunteţi doar nişte gânduri care apăreţi în situaţii de genul acesta, dar experienţa mea de până acum vă contrazice. Aşa că, pa, nu mai am încredere în voi!. 

Această tehnică ajută pacientul să controleze conţinutul mintal al gândurilor negative, astfel că fuziunea-gând acţiune nu se mai activează, iar nivelul de tristeţe/anxietate scade semnificativ.

O altă tehnică folosită des în ACT este metafora. Exemplificăm conţinutul integral al acestei tehnici, aşa cum a fost ea descrisă de S. Hayes şi colab., citez: ,, Imaginează-ţi că într-o zi la uşa casei tale o sa găseşti un pui de tigru. Vei lua acea ,,pisicuţă drăguţă” pe care la început o s-o hrăneşti cu lapte, iar apoi pe măsură ce tigrul va creşte îi vei da carne roşie. În prezent au trecut doi ani, iar mieunatul nevinovat s-a transformat într-un răget, iar tigrul nevinovat este acum o bestie feroce pe care dacă nu o vei hrăni te va ataca. Acum, imaginează-ţi suferinţa ta, ca pe acest tigru, adică de fiecare dată când îi dai ca hrană carnea roşie a evitărilor existenţiale nu faci altceva decât să hrăneşti suferinţa-tigru. Tigrul-durere/suferinţă îţi spune să-l hrăneşti altfel te va mânca pe tine. În acest fel, durerea devine mai intensă, mai puternică şi începe să aibă un control din ce în ce mai mare asupra vieţii tale” .

Mindfulness-ul este folosit în reducerea nivelului de distres prin detaşarea emoţională şi mintală a pacientului, tehnica având patru paşi importanţi: 

Concentrarea atenţiei pe stimulii din prezent într-o atitudine de acceptare non-evaluativă. 

În acest fel apare un efect de detaşare şi relaxare.

Minfulness-ul este adaptabil, mai întâi ne focalizăm pe propria respiraţie, experimentând orice stimul care apare, fără nici o atitudine de evaluare. 

Elementul cheie îl constituie detaşarea .

În plan concret, aparținând tehnicilor de relaxare minfulness-ul are rolulul de a preveni și de a  reduce semnificativ recăderile la pacienţii care suferă de episoade  depresive în   remisie . De asemenea, mindfulness-ul este eficient și în scăderea nivelului emoțiilor negative, a simptomelor clinice din depresie și anxietate socială, având de asemenea eficiență și în scăderea comportamentelor de evitare socială, contribuind în acelaşi timp şi la creşterea echilibrului emoţional al pacienţilor.

Hayes (2013) arată faptul că ultima faza a intervenţiei în ACT se bazează pe trecerea la acţiune, tehnicile comportamentale având aici o mare pondere: 

 

1) Stabilirea obiectivelor şi întocmirea strategiei.

2) Schimbarea comportamentului în situaţii de viaţă specifice.

3) Eficientizarea acţiunilor întreprinse.

4) Asumarea responsabilităţii.

5) Împărtăşirea.

6) Conştientizarea valorilor.

7) Vinovăţie, iertare şi reparaţie.

  Întrebarea esenţială pe care trebuie să şi-o adreseze pacientul: A cui este viaţa asta până la urmă?

Putem să observăm faptul că la fel ca şi în celelalte orientări din CBT, şi în cadrul ACT partea comportamentală are o pondere însemnată. Şi asta deoarece, mai ales atunci când discutăm despre depresie, nu este suficient să lucrăm cu pacienţii doar în plan cognitiv, ci, este nevoie şi de o intervenţie comportamentală susţinută. Mai multe studii efectuate în ultimii ani indică faptul că intervenţiile comportamentale, dublate de intervenţiile cognitive, sunt din punct de vedere psihoterapeutic tratamentul cel mai eficient în tratarea depresiilor. 

În concluzie, terapiile cognitiv-comportamentale sunt într-o continuă dezvoltare, căutând să descopere noi metode şi tehnici, care să vindece sau să amelioreze suferinţa pacienţilor care suferă de depresie, şi nu numai. Rezultatele pozitive pe care acest tip de terapie îl produce prin scăderea nivelului şi al intensităţii depresiei, o fac una dintre formele de tratament cele mai eficiente în tratarea depresiei. 

 

Noile intervenţii psihoterapeutice cognitiv-comportamentale, în tulburările afective majore, este un articol protejat de drepturile de autor.  Varianta integrala a acestui articol va aparea intr-un volum colectiv, editat de catre Editura University Press, Tîrgu-Mureș.

 

Autorii acestui articol: Cosmin Popa, Marieta Gaboș-Grecu, Iosif Gaboş-Grecu, Cristian Gaboș-Grecu, Gabriela Buicu.

 

 

 

 

 

Comments are closed.