Modelul integrativ al psihoterapiei cognitiv-comportamentale în tulburările de personalitate

Autori: Psih. Dr. Cosmin Popa, Dr. Mihai Ardelean, Dr. Tudor Nireştean, Dr. Gabriela Buicu.

Articol publicat în Revista Română de Psihiatrie, 2016, vol. 18, nr.1, pp. 4-8. Articolul original aici: http://www.romjpsychiat.ro/uploads/revista/1-2016.pdf

 

În ansamblul lor, tulburările de personalitate reprezintă nosologii clinice specifice care afectează ariile funcționalității pacientului, mai ales la nivelul relațiilor interumane. Psihoterapia cognitiv-comportamentală presupune o multitudine de orientări/strategii, majoritatea acestora beneficiind de un solid suport empiric, astfel că această lucrare abordează tulburările de personalitate din perspectiva modelului integrativ general al TCC și nu din perspectiva unei strategii terapeutice anume.

Cuvinte cheie: cogniții reci, cogniții calde, restructurare cognitivă, modelul ABCDE, tulburarea de personalitate borderline, tulburarea de personalitate narcisică.

 INTRODUCERE

Paradigma TCC actuală pleacă de la un model integrativ care se bazează pe eficienţa dovedită ştiinţific a tratamentelor psihologice în tratamentul TP, unele strategii terapeutice fiind derivate din alte orientări psihoterapeutice. Astfel, TCC reprezintă cadrul integrativ care ar putea să faciliteze legătura dintre tratamentele psihologice şi cele farmacoterapeutice, atunci când există suport ştiinţific pentru această co-asociere. Este nevoie de o revizuire a acestor aspecte integrative, dar este cunoscut faptul că în prezent tratamentul de elecţie al TP sunt intervenţiile psihologice (1) .

Tulburările de personalitate (TP) pot fi definite ca modele durabile ale unor experiențe interioare regăsite la nivel comportamental, care sunt în contradicție semnificativă cu expectanțele individului, cu cultura din care acesta face parte, aceste modele fiind omniprezente și inflexibile. Sunt stabile în timp și apar în adolescență sau maturitatea timpurie, fiind responsabile de generarea de stres și insuficiență (2). Din punct de vedere al modelului psihoterapiei cognitiv-comportamentale (TCC), tulburările de personalitate sunt asociate cu un model de gândire disfuncţional, bazat şi influenţat în special de credinţe/scheme cognitive disfuncționale, acestea manifestându-se la nivel comportamental prin dificultăți de adaptare și relaționare (3) (4) (5). Credinţele centrale care apar în TP sunt modele specifice de gândire care provin din interacţiunea negativă a pacientului şi a fondului său genetic cu mediul fizic defavorizat în care acesta s-a dezvoltat (6). Schemele cognitive dezadaptative (EMSs) se fundamentează pe disfuncţiile care apar la un nivel sau la mai multe nivele specifice ataşamentului sau dezvoltării propriei identităţi încă din copilărie, şi care apar la vârsta adultă într-o formă latentă/manifestă cu predilecție în TP, fiind determinate biologic (prin temperament) (7) (8) (9) (10) (11) (12). 

Există mai multe strategii/orientări terapeutice care compun TCC, unele reprezentând metode psihologice noi, existând deja și un suport empiric care le demonstrează eficiența în tratamentul TP (13) (14) (15). Inclusiv, în condițiile unei comorbidități dintre TP și o tulburare din spectrul psihiatric non-psihotic, rezultatul intervenției TCC este la fel de eficient ca și în cazul tulburărilor psihiatrice non-psihotice unice, mai ales în cazul co-ocurenței dintre TP și tulburările de anxietate/depresie (16).

Clinic, TP reprezintă factori de agravare și menținere a unor tulburări de spectru psihopatologic, acest lucru depinzând însă și de specificul și intensitatea TP (17). Complexitatea acestor cazuri a impus găsirea unor metode şi tehnici care să completeze intervenţia TCC standard, astfel încât alături de psihofarmacoterapie,  tabloul clinic să se amelioreze prin flexibilizarea unor scheme de gândire maladaptive şi modificarea unor comportamente dezadaptative (18).

MODELUL INTEGRATIV AL TERAPIEI COGNITIV-COMPORTAMENTALE

Majoritatea teoriilor cognitive se bazează pe evaluarea aşa numitelor ,,cogniţii reci” (descrieri/inferenţe – ex. „Se uită urât la mine şi vor să-mi facă rău”), adică ce gândeşte o anumită persoană într-o situaţie de viaţă dificilă, despre acea situaţie, iar în baza acestei asumpţii sentimentele negative apar datorită acestor cogniţii reci. Acesta este un adevăr doar pe jumătate spus, astfel că responsabile de fapt pentru generarea emoţiilor negative  sunt ,,cogniţiile calde” mai exact semnificaţia pe care un pacient o acordă cogniţiilor reci (ex. „Trebuie să fiu apreciat de oameni şi este catastrofic dacă aceştia vor să-mi facă rău”). Aşadar, dacă un pacient cu o tulburare de personalitate evitantă, într-o situaţie socială, are un gând negativ automat, de genul: ,,cei din jur vor râde de mine” (cogniţie rece), nu acesta este gândul care îi provoacă anxietate, ci, semnificaţia pe care el o acordă gândului: ,,dacă vor râde de mine, ceilalţi mă vor rejecta şi este de nesuportat şi de neacceptat un astfel de lucru” (cogniţia caldă) (19) (20) (4). Atât gândurile automate negative (de suprafaţă) cât şi schemele cognitive dezadaptative (de adâncime/profunzime) se refera/cuprind atât la cogniţiile reci cît şi la cogniţiile calde, ele însele putând apărea întruna din cele două forme (1).

Aplicarea unor tehnici cognitive combinate cu tehnici comportamentale și tehnici de relaxare, dar mai ales focalizarea terapeutului pe modificarea cogniţiilor calde, în cadrul TP aparţinând Clusterului C, are drept rezultat modificarea şi flexibilizarea unor credinţe disfuncţionale, lucru care contribuie la remisia comorbidităţilor, precum şi la schimbarea unor comportamente dezadaptative (21) (22). Există situații în care TP prezintă o specificitate aparte, complexă, și o intensitate ridicată (cum ar fi TP Borderline) astfel că identificarea şi modificarea cogniţiilor disfuncţionale (cogniţiilor calde) necesită o completare prin folosirea tehnicilor experienţiale. Acest lucru se datorează faptului că în tulburările severe de personalitate cauzalitatea implică evenimente de viaţă  traumatice cum ar fi spre exemplu abuzul sexual/emoţional/fizic în copilărie (23) (24).

Printr-un mecanism similar sindromului de stres posttraumatic, este determinată în cazul acestor TP o stocare a amintirilor traumatice emoţionale la nivel amigdalian, şi o stocare a amintirilor  traumatice cognitive, la nivel de hipocamp şi neocortex (11), acestea fiind mediate de către cortexul prefrontal. În astfel de cazuri TCC este eficientă, datorită pe de o parte inhibării răspunsului amigdalian care generează emoţii negative asociate cu trauma şi care ocolesc sistemul cognitiv şi raţionamentele. Pe de altă parte TCC stimulează răspunsul cortexului prefrontal (PFC), restructurările cognitive având rolul de atenuare a cogniţiilor disfuncţionale legate de traumă, fiind demonstrat faptul că activarea cortexului dorsal prefrontal (PFDC) determină o scădere a activării amigdalei, ceea ce sugerează faptul că procesele cognitive conştiente au rol în reglarea emoţională (25) (26) (27).

Drept urmare, tehnicile experienţiale, gestalt, mindfulnessul şi cele care abordează relaţia de obiect, conceptualizate cognitiv-comportamental, pot contribui la creşterea eficienţei terapeutice în TP, mai ales atunci când există în biografia pacientului antecedente legate de o traumă sau psihotraumă în mica copilărie. Eficiența acestor tehnici este dată de abordarea directă a traumei timpurii utilizând imageria și jocul de rol, precum și de restructurările cognitive asociate, în scopul flexibilizării unor credinţe disfuncţionale, scopul fiind determinarea unor fenomene de conştientizare în cazul acestor pacienţi (28) (29). Beneficiile terapeutice rezultate ca urmare a restructurării cognitive şi a conştientizării, sunt esenţiale în procesul de schimbare a unor comportamente dezadaptative în cadrul TP. Teoria şi în primul rând practica clinică ne indică faptul că în general TP sunt egosintone, pacientul nefiind conştient de o multitudine de reacţii şi comportamente dezadaptative pe care le are în diferite situaţii de viaţă (30) (31). Datorită acestui caracter egosinton, din punct de vedere al teoriei cognitive, am putea considera că o parte din aceste tipuri de comportament sunt determinate de către prelucrări inconştiente de informaţii (32). Identificarea cogniţiilor inconştiente alături de cele conştiente în cadrul procesului terapeutic, contribuie la: 1) determinarea cognițiilor/credinţelor/schemelor cognitive disfuncţionale asociate TP specifice (33), 2) flexibilizarea acestora prin intermediul tehnicilor de restructurare cognitivă, 3) preluarea unor modele de gândire adaptative (34).

Pentru întocmirea planului terapeutic specific TCC, conceptualizarea de caz a TP ar trebui să includă o relație de cauzalitate/interdeterminare dintre stresori, cum ar fi evenimente de viață nefaste (stimuli declanșatori) și schemele cognitive dezadaptative ale pacientului (care includ și vulnerabilitatea biologică), această interdependență determinând apariția unor manifestări simptomatologice la nivel cognitiv, subiectiv/afectiv-emoțional și comportamental în cazul acestor pacienți. (35).

Conceptualizarea în TP este importantă, deoarece pacientul înțelege astfel cauzele și modul de manifestare a problemelor sale psihologice, acest lucru fiind esențial în stabilirea, împreună cu pacientul, a obiectivelor terapeutice. Mai ales în cazul TP, o conceptualizare corectă se face după cel puțin trei ședințe de evaluare clinică psihologică, iar din punct de vedere psihometric instrumentul cel mai valid pentru a identifica TP, este Interviul Clinic Structurat SCID-II, gradul de validitate al acestui instrument fiind direct proporționat cu experiența clinică a terapeutului (21).

Un model de conceptualizare care poate fi aplicat simplu și eficient în TP (dar și în alte tulburări psihopatologice) este modelul ABC (DE).  Hyland, și Boduszek (2012) apud Ellis (1958, 1962, 1994), David și Freeman (2015), David et al., (2010), arată faptul că modelul ABC poate descrie psihopatologia în sensul în care cognițiile sunt considerate determinanți ai reacțiilor emoționale, comportamentale și atitudinale ale unui pacient. Cu alte cuvinte, atunci când o persoană se raportează la un eveniment de viață nefast (A) printr-un set de credințe iraționale centrale (B-scheme cognitive: „Nu am valoare ca om”), își va genera convingeri disfuncționale de suprafaţă (B-gânduri automate: „Nu voi reuşi”) care apoi susţin emoții negative disfuncționale și comportamente dezadaptative (C). Identificarea acestor credințe iraționale/gânduri disfuncționale centrale şi de suprafaţă și dezbaterea/modificarea lor (D) contribuie la înlocuirea acestora cu credințe raționale/alternative, fapt care contribuie în plan clinic la remisia tulburării și adoptarea unui stil de gândire eficient și rațional (E) (1) (36) (19).

În TP acest model trebuie completat și insistat mai mult, în special pe relația dintre B (credințe) și C (consecințe). Datorită unor modele cognitive și comportamentale disfuncționale, este nevoie de o completare la nivel de model ABCDE, unde D-ul (dezbaterea/modificarea) poate fi completată cu tehnici de difuziune cognitivă iar E-ul prin schimbarea cadrului relațional. Chiar dacă tehnicile de difuziune cognitivă apar într-o oarecare măsură în restructurarea cognitivă specifică TCC-ului tradițional (37), în cazul TP-urilor ele trebuie aplicate sistematic. Acest lucru se datorează, spre exemplu, fenomenului de fuziune gând-acțiune care apare de obicei în tulburarea obsesiv-compulsivă (38), dar și în multe TP (31). Așadar, un pacient cu o TP comorbidă cu TOC-ul se poate gândi: “dacă o să le fac rău copiilor?”. Acest gând (evaluat prin cogniţii calde „Nu trebuie să le fac rău şi este catastrofic dacă le-aş face rău”) declanșează sentimente de anxietate deoarece pentru pacient a gândi este sinonim cu a acționa. Difuziunea cognitivă se va axa pe separarea gândului față de eveniment/propria persoană, fiind deja demonstrat modul în care semantica poate influența apariția emoțiilor negative disfuncționale (39) (40), prin considerarea acestuia de către pacient drept un construct mintal, înșiruiri de fraze, etc., adică pacientul este învățat să nu se identifice nici cu gândul, nici cu procesul prin care gândește.

De asemenea, o altă tehnică eficientă în cazul acestor pacienți este schimbarea cadrului/contextului relațional. Prin intermediul acesteia, pacientul cu TP dobândește mecanisme de coping adaptative care-l ajută să învețe să se accepte pe sine ca persoană, să realizeze faptul că gândurile sunt doar gânduri, să trăiască momentul prezent și să-și definească valorile de viață, toate acestea fiind atributele care aparțin unei flexibilități psihologice (41) (42).

Generarea schimbării în cazul pacienţilor cu TP nu se realizează prin folosirea relaţiei terapeutice ca şi cadru al schimbării, ci prin aplicarea unui model conceptual ABC în cadrul căruia autobiografia/istoria de viaţă a pacientului este adusă în prezent ,,aici şi acum” şi confruntată cu problema actuală de viaţă a pacientului. Spre exemplu, un pacient care prezintă o TP narcisică/pasiv-agresivă poate dezvolta comportamente ostile faţă de terapeut. În acel moment utilizând tehnica dialogului socratic (adresarea unor întrebări, răspunsul fiind în mare cunoscut de către terapeut) pacientul este întrebat: ,,vă rog să-mi spuneți din întreaga dumneavoastră viaţă, când aţi mai simţit ceva identic, cum simţiţi/vă comportaţi acum pentru/cu mine (sentimente ostile), sau mai exact în ce situaţii?” Trimiterea la evenimente similare din istoria de viaţă şi raportarea la prezent cu extrapolare apoi prin intermediul aceluiaşi model ABC la o problemă prezentă din viaţa sa,  îl face pe pacient să înţeleagă sursa problemelor sale şi astfel se generează schimbarea, prin modificarea credinţelor iraţionale/gândurilor disfuncţionale (43).

Un alt aspect important al intervenției TCC în cadrul TP se va baza pe modelul autobiografic versus cognițiile semantice (19). Poate mai mult decât în oricare altă patologie psihiatrică, în cadrul TP cognițiile reci/calde influențează memoria autobiografică, care modifică la rândul ei sensul cognițiilor semantice. Spre exemplu, în cadrul TP narcisiste cogniția rece: ,,Sunt special și ceilalți trebuie să mă respecte”, are legătură cu memoria semantică și se intercondiționează cu aceasta. Astfel, cogniția caldă se asociază cu cogniția semantică și determină: ,,Este groaznic și de nesuportat să nu fii respectat” (apud David, 2003) (44). Acest tip disfuncțional de gândire specific TP este determinat prin intermediul schemelor cognitive dezadaptative care prin prisma tendințelor bio-psiho-sociale pe care le înglobează, influențează patternurile comportamentale și atitudinale ale pacientului. Confruntarea acestor scheme în cadrul TP se poate face atât sub aspect cognitiv,  cât și prin intermediul imageriei (de tip experiențial) obiectivul fiind acela de a schimba unele patternuri comportamentale dezadaptative (45) (46) (47). Se mai pot folosi tehnici de mindfulness, dar se recomandă prudență în aplicarea acestora, în special datorită unei detașări exagerate a pacientului față de evenimente de viață, lucru care-l împiedică să-și confrunte schemele, datorită scăderii motivației (48).

Tehnicile comportamentale constând în expuneri la stimuli anxiogeni și experimentele comportamentale, pot fi aplicate prin combinarea acestora cu tehnici cognitive, la început prin expuneri în cabinet (in-vitro), după care expuneri graduale la stimuli anxiogeni reali (in-vivo) (49) (50).

Concluzii:

Intervenţiile TCC în TP necesită o abordare integrativă, în cadrul căreia tratamentul implică o personalizare în funcţie de particularităţile şi specificul TP, astfel încât planul terapeutic al acestor cazuri complexe se bazează pe o abordare multimodală.  Modelul ABC este definitor atât din punct de vedere al conceptualizării psihopatologice, cât şi în ceea ce priveşte intervenţia terapeutică propriu-zisă, accentul cazând pe aplicarea unui ,,pod peste timp” în care probleme trecute ale pacientului, sunt aduse în prezent, schimbarea fiind generată astfel prin modificarea credinţelor iraţionale ,,aici şi acum”. Este nevoie ca suportul ştiinţific cunoscut până în prezent să fie completat cu alte studii care să aibă aplicabilitate clinică imediată, acest lucru contribuind la ameliorarea patologiei asociate TP, precum şi la îmbunătăţirea cadrului relaţional în cazul acestor pacienţi.

Acknowledgement:

Îi mulțumim Dlui Prof. Dr. Daniel David, de la Universitatea Babes-Bolyai Cluj-Napoca, România, profesor asociat la Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York, SUA, Director de cercetare al Institutului ,,Albert Ellis”, New York, SUA, pentru supervizarea acordată și pentru lucrările pe care ni le-a pus la dispoziție, necesare în elaborarea acestui articol.

 

Referințe:

 

1. David DO, Freeman A. Overview of Cognitive Behavioral Therapy of Personality Disorders. Beck AT, Davis DD, Freeman A (eds.). Cognitive Therapy of Personality Disorders. Third Edition, New York : Guilford Publications, 2015: 3-18.

2. Association, American Psycyatric. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5). Wasington D.C.: American Psychiatric Association, 2013, 645.

3. Clark DA, Beck AT. Cognitive theory and therapy of anxiety and depression: Convergence with neurobiological findings. Trend in cogn scien. 2010; 14: 418–424.

4. Beck J. Psihoterapie Cognitivă. Cluj-Napoca : RTS, 2010, 19-21.

5. Brad AA, Beck AT. Puterea integratoare a psihoterapiei cognitive. Bucureşti : Trei, 2011, 26-31.

6. Beck AT. The Current State of Cognitive Therapy; A 40-Year Retrospective. Arch Gen Psychiatry. 2005; 62(9): 953-959.

7. Leung PWL, Poon MWL. Dysfunctional Schemas and Cognitive Distortions in Psychopathology: A Test of the Specificity Hypothesis. J of Child Psycho and Psychia, 2001; 42(6): 755-765.

8. Jovev M, Jackson HJ. Early Maladaptive schemas in Personality Disorders Individuals. Journ of Person Disord. 2004; 18(5): 467-478.

9. Young, JE. Cognitive therapy for personality disorders: A schema-focused approach. Sarasota : Professional Resources Press, 1999.

10. Young, JE, Brown G. Young Schema Questionnaire: Special Edition. New York : Schema Therapy Institute, 2001.

11. Young J, Klosko, J, Weishaar M. Schema therapy : a practitioner’s guide. New York : The Guilford Press, 2003, 26-27.

12. Riso LP, McBride CA. Return to a Focus on Cognitive Schemas. In: Riso LP, et al. (eds.). Cognitive schemas and core beliefs in psychological problems: a scientist-practitioner Guide. Washington : American Psychological Association, 2007, 11.

13. Kahl KG, Winter L, Schweiger U. The third wave of cognitive behavioural therapies: what is new and what is effective? Curr Opin Psychiatry. 2012; 25(6):522-8.

14. Matusiewicz AK, et al. The Effectiveness of Cognitive Behavioral Therapy for Personality Disorders. Psychiatr Clin North Am. 2010; 33(3): 657–685.

15. Hofmann SG, et al. The Efficacy of Cognitive Behavioral Therapy: A Review of Meta-analyses. Cognit Ther Res. 2012; 36(5): 427–440.

16. Bédard M, Russell JJ, Myhr G. Impact of personality psychopathology on outcome in short-term cognitive-behavioral therapy for Axis I disorders., Psyc Resrc. 2015; 230(2): 524 – 530.

17. Links PS, Eynan R. The relationship between personality disorders and Axis I psychopathology: deconstructing comorbidity. Annu Rev Clin Psychol. 2013; 9: 529-54.

18. Farmer R, Chapman, A. Behavioral interventions in cognitive behavior therapy : practical guidance for putting theory into action, Washington DC: American Psychological Association, 2008, 177-203, 227-251.

19. David D, Szentagotai A. Cognitions in cognitive-behavioral psychotherapies; toward an integrative model. Clinic Psycho Rev. 2006; 26: 284 – 298.

20. David, D, Miclea M, Opre A. The information processing approach to the human mind: Basic and beyond. J.  Clin. Psychol. 2003; 4: 353 – 369.

21. Beck A, et al. Terapia cognitivă a tulburărilor de personalitate. Cluj-Napoca : ASCR, 2011, 36-48, 54.

22. Livesley J. Integrated Treatment: A Conceptual Framework for an Evidence-Based Approach to the Treatment of Personality Disorder. Journ of Person Disord. 2012; 26(1): 17–42.

23. Westphal M, et al. Borderline Personality Disorder, Exposure to Interpersonal Trauma, and Psychiatric Comorbidity in Urban Primary Care Patients. Psychi: Interpers and Biologic Process, 2013; 76(4): 365-380.

24. Laporte L, Paris J, Guttman H, Russell J. Psychopathology, Childhood Trauma, and Personality Traits in Patients with Borderline Personality Disorder and Their Sisters. Jour of Person Disord. 2011; 25(4): 448-4.

25. Yehuda R, LeDoux J. Response Variation following Trauma: A Translational Neuroscience Approach to Understanding PTSD. Neuron, 2007; 56(1): 19–32.

26. Hofmann SG, Asmundson GJG, Beck AT. The Science of Cognitive Therapy. Behav Ther. 2013; 44: 199–212.

27. Clark DA, Beck AT. Cognitive theory and therapy of anxiety and depression: Convergence with neurobiological findings. Trend in Cogni Scien. 2010; 14(9): 418–424.

28. Arntz A, Weertman A. The influence of comorbid personality disorders on the outcome of CBT treatment of anxiety disorders. Europ. Psychia. 2007; 22(Supplem. 1):S16–S17.

29. Edwards D, Arntz A. Schema Therapy in Historical Perspective. In: van Vreeswijk M, Broersen JNM (eds.). The Wiley-Blackwell Handbook of Schema Therapy, Chichester : John Wiley & Sons, Ltd., 2012, 4-26.

30. Lăzarescu, M. Bazele psihopatologiei clinice. Bucureşti : Academiei Române, 2010, 170-181.

31. Lăzărescu, M., and Nireştean, A. Tulburările de personalitate. Iaşi : Polirom, 2007, 195-201.

32. David, D. Prelucrări inconştiente de informaţii. Bucureşti : Tritonic, 2004.

33. Beck AT, et al. Dysfunctional beliefs discriminate personality disorders. Behav Resear and Ther. 2001; 39(10): 1213-1225.

34. Beck AT, et al. Cognitive therapy for depression, New York : The Guilford Press, 1979.

35. David, D. Tratat de psihoterapii cognitiv-comportamentale. a 2-a. Iași : Polirom, 2012, 131-144.

36. Hyland P, Boduszek D. Resolving a difference between cognitive therapy and rational emotive behaviour therapy: towards the development of an integrated CBT model of psychopathology. The Ment Heal Rev. 2012; 17(2): 104-116.

37. David D, Hofmann SG. Another error of Descartes? Implication for the “Third Wave” Cognitive-Behavioral Therapy. J of Cognitiv and Behavio Psychothera, 2013; 13(1); 115-124.

38. Lăzarescu, M., Ile, L. Tulburarea obsesiv-compulsivă:circumscriere, modele şi intervenţii. Iași : Polirom, 2009, 15-16.

39. David D. E-Prime/R-Prime and emotion regulation in the context of the binary model of distress: an experimental investigation based on the general semantics framework. J of Cognit. Behav. Psychoter. 2013; Vol. 13(1):1-11.

40. Blackladge, JT, Lillis, J. A avea un gând versus a te lăsa furat de un gând. In: Hayes S, Smith S (eds.). Noua terapie prin acceptare şi angajament, Iași: Polirom, 2013, 124-149.

41. Levin ME, et al. The Impact of Treatment Components Suggested by the Psychological Flexibility Model: A Meta-Analysis of Laboratory-Based Component Studies. Behav. Therapy. 2012: 43(4): 741-756.

42. David D, Mogoase C. Acceptance and commitment therapy’s philosophical foundation under scrutiny: an In-depth discussion of A-ontology. Jounr. of E.B.P. 2015; Vol. 15(22): 169-177.

43. David, D. http://albertellis.org/. Retrieved from Albert Ellis Institute: http://albertellis.org/rebt-in-the-context-of-modern-psychological-research/ , 2015.

44. David D. Rational emotive behavior therapy; the view of a cognitive psychologist. W. Dryden (eds.) Theoretical developments in REBT. Hove: Brunner-Routledge, 2003, 130-160.

45. Montgomery-Graham S. DBT and Schema Therapy for Borderline Personality Disorder: Mentalization as a Common Factor. J Contemp Psychother. 2016; 46: 53–60.

46. ten Napel-Schutz MC, et al. Personality Disorder Patients’ Perspectives on the Introduction of Imagery Within Schema Therapy: A Qualitative Study of Patients’ Experiences. Cognitiv and Behavior Practice , 2011; 18: 482-490.

47. Arntz A. Imagery Rescripting for Personality Disorders. Cognitiv and Behavior Practice. 2011; 18: 466-481.

48. David D. Some Concerns About the Psychological Implications of Mindfulness: A Critical Analysis. J Rat-Emo Cognitive-Behav Ther. 2014; 32: 313–324.

49. Beck, JS. Cognitive behavior therapy : basics and beyond. 2nd ed. New York : The Guilford Press, 2011, 256-277.

50. Leahy R, et al. Cognitive Therapy for the Personality Disorders. Strack S. (eds) Handbook of personology and psychopathology. Chichester: John Wiley & Sons. 2005, 442-462.

 

 



 

 

Comments are closed.