Autori: Psih. Dr. Cosmin Popa, Psih. Dr. Adrian Rus
Articol publicat în Revista Română de Psihiatrie, 2016, vol. 18, nr.4, pp. 145-149. Articolul original aici: http://www.romjpsychiat.ro/uploads/revista/rrp-4-2016.pdf
Prin natura manifestărilor clinice specifice, tulburarea obsesiv-compulsivă reprezintă o nosologie psihiatrică aparte, care necesită o abordare distinctă în ceea ce privește tratamentul. Dezbaterea existentă în momentul de față în mediul medical psihiatric și psihoterapeutic și se referă la natura tipului de tratament și a validității științifice existente în momentul de față. Psihoterapia cognitiv-comportamentală deține un suport științific puternic, care să o recomande ca intervenție de sine stătătoare sau asociată cu medicația în tratamentul patologiei obsesionale.
Cuvinte cheie: Tulburare obsesiv-complulsivă, Psihoterapie cognitiv-comportamentală, Cortex Prefrontal Dorsolateral, Expunere cu Prevenirea Răspunsului, Restructurare cognitivă.
Introducere
Tulburarea obsesiv-compulsivă (TOC) este o afecţiune psihiatrică, caracterizată de gânduri intruzive, impulsuri sau imagini cu caracter repetitiv, care determină apariţia anxietăţii şi a distresului în cazul acestor pacienţi. Aceste gânduri obsesionale pot fi însoţite, sau nu, de către comportamente compulsive ritualizate, cum ar fi spălatul pe mâini, aranjarea simetrică a obiectelor, etc, toate efectuate cu scopul de a reduce anxietatea sau disconfortul (1) (2). Din punct de vedere al prevalenţei pe durata întregii vieţi aceasta se situează la 2,3% din populaţia generală, iar pe o perioadă de 12 luni la 1,2% (3).
ETIOPATOGENIA TOC
Ca şi în cazul multor altor nosologii psihiatrice, etiopatogenia TOC este reprezentată în special de disfuncţii situate la nivel bio-psiho-social. Neuroimagistic s-a constatat faptul că în OCD este implicată o disfuncţie situată în zona cortico-striato-talamo-corticală, cu extinderi în zona amigdalei, hipocampului, a cortexului cingular anterior şi a cortexului prefrontal dorsolateral (4) (5) (6) (7) (8). La nivelul neurotransmiţătorilor, a fost decoperită o mutaţie in cadrul genei hSERT, această mutaţie fiind denumită I425V, rezultatul fiind o scădere a nivelului de serotonină în sinapsa neuronală (9). Un alt aspect biologic în TOC, constă într-o creştere a intensităţii simptomelor specifice TOC sau a ticurilor, la copiii care prezintă afecţiuni neuropsihiatrice, legată de prezenţa infecţiilor cu streptococi beta-hemolitici de Grup A (10) (11).
Teoria cognitiv-comportamentală (CBT), avansează ideea conform căreia gândurile intruzive ar fi percepute de către pacient ca fiind periculoase/catastrofice, rezultatul fiind apariţia anxietăţii/depresiei. În definitiv, toţi oamenii prezintă gânduri intruzive, dar pacienţii cu TOC le acordă o mult mai mare importanţă şi le interpretează într-un sens diferit. Factorii sociali care contribuie la declanşarea/amplificarea simptomelor specifice acestei tulburări, sunt corelaţi cu evenimentele de viaţă nefaste, respectiv cu distresul generat de aceste evenimente (12) (13).
Eficiența CBT în OCD și Reprezentarea prin neuroimagistică:
Două meta-analize, prima luând în considerare 19 studii realizate în perioada 1980 până în 2006, iar cea de-a doua luând în considerare 37 de studii realizate în perioada 1993 până în 2014, au măsurat efectul tehnicii de Expunere cu Prevenirea Răspunsului (ERP) comparativ cu efectul general al CBT. Rezultatele celor două meta-analize, dar și a altor cercetări, indică faptul că CBT este eficient în tratarea TOC, relevându-se astfel faptul că ERP și tehnica Restructurării Cognitive (CR) sunt cele mai eficiente în abordarea TOC (14) (15) (16). Atât CBT standard cât și cel intensiv este eficient în abordarea patologiei obsesionale, cu toate acestea, o meta-analiză mai recentă care include 17 studii clinice, relevă faptul că în cazul CBT intensiv efectul terapeutic se instalează mai rapid comparativ cu CBT standard, dar după trei luni de tratament această diferență dispare, ambele forme fiind la fel de eficiente (17).
Cu toate acestea, în cazul în care există un OCD rezistent la tratamentul medicamentos, mai mulți factori concură la obținerea unor rezultate terapeutice pozitive prin utilizarea CBT combinată cu medicația psihotropă (18). Obținerea unui răspuns terapeutic eficient poate fi influențată negativ de către prezența unei simptomatologii grave a TOC, a comorbidității depresive, a tulburărilor somatoforme de intensitate crescută, sau a unui nivel scăzut de insight (19). Intervenția psihoterapeutică cognitiv-comportamentală combinată cu medicație antidepresivă/antipsihotică contribuie în astfel de cazuri la scăderea anxietății/depresiei, și nu în ultimul rând a simptomelor generate de OCD (20) (21) (22).
Este cunoscut faptul că o combinare a medicaţiei psihiatrice cu psihoterapia determină modificări semnificative în creierul pacientului (23). Acest lucru este valabil însă şi în evaluarea separată a celor două forme terapeutice (24) (25) (26). Prin influenţa directă asupra creierului determinată de modificări produse în circuitele neuronale cu acţiune directă/indirectă din sfera epigenetică, efectul psihoterapiei cognitiv-comportamentale (CBT) asupra creierului poate fi considerat în unele cazuri, similar cu al medicaţiei psihotrope, mai exact identic cu al unui ,,medicament cu acţiune epigenetică” (27).
Dacă ne referim la tulburările de anxietate, se constată faptul că terapia cognitivă (CT) acţionează cu preponderenţă prin creşterea activităţii ventrale şi dorsale în cortexul cingular anterior (ACC), a cortexului prefrontal median (mPFC), şi nu în ultimul rând a cortexului ventrolateral drept. Concomitent, se remarcă o scădere a activităţii în cadrul amigdalei, hipocampului şi a cortexului temporal medial. Cauzalitatea acestor modificări din sfera neurofiziologică, este atribuită folosirii tehnicilor din CBT care au impact direct asupra funcţiilor executive superioare, cum ar fi rezolvarea de probleme, gândirea autoreferenţială sau reevaluările din spectrul cognitiv (28) (29). În cazul TOC, terapia cognitiv-comportamentală (CBT) de scurtă durată a avut ca efect direct asupra creierului modificări neuro-anatomice constând într-o scădere a activării talamice corelate cu creşteri ale activităţii cortexului cingular dorsal anterior (dACC), toate aceste modificări fiind corelate cu o scădere a simptomatologiei specifice TOC (30) (31) (32) (33).
ABORDAREA TOC PRIN CBT STANDARD
În momentul de faţă, există validate ştiinţific un anumit număr de tehnici specifice CBT-ului, şi care sunt eficiente în abordarea TOC-ului, dar nu numai. Cu toate acestea este nevoie de un mai mare aflux de cercetări în acest domeniu, având în vedere complexitatea clinică a unor cazuri, importantă fiind corelarea ştiinţei cu practica clinică şi găsirea unor noi metode, inclusiv implicarea tehnologiei în procesul psihoterapeutic (34) (35) (36) (37).
Aşadar, apariţia unor platforme interactive/web site-uri adresate pacienţilor cu TOC, contribuie la gestionarea individuală a unor tehnici cum ar fi automonitorizarea obsesiilor şi ritualurilor, motivaţia, expuneri comportamentale, completarea unor chestionare/test psihologice, etc. Când în acest proces este implicat şi un terapeut, eficienţa acestor programe devine evidentă (38). Implicarea tehnologiei în cadrul unor tulburări psihiatrice, inclusiv în TOC, este cu atât mai benefică cu cât, nu numai din punct de vedere al eficienţei ci şi din punct de vedere economic, CBT reprezintă o alegere viabilă în câmpul psihopatologiei (39) (40). Cu toate acestea în cazurile severe de TOC se recomandă CBT standard, precum şi şedinţe săptămânale în cadrul cabinetului cu aplicaţii directe în viaţa pacientului.
Datorită faptului că TOC este o nosologie psihiatrică complexă, care implică atât spectrul obsesiv, ritualurile comportamentale, compulsivitatea, cât şi spectrul de tipul anxietăţii sau depresiei, în cazurile severe se recomandă un tratament combinat între SSRI augmentat cu terapie cognitiv-comportamentală (41). Combinaţia dintre CBT şi SSRI este superioară ca şi eficacitate terapeutică în cadrul TOC, monoterapiei constând în CBT sau SSRI (42).
Simpson et. al (2013) arată faptul că augmentarea dintre SSRI-uri şi terapia cognitiv-comportamentală constând în expunere şi prevenirea ritualurilor (EX/RP), este superioară din punct de vedere terapeutic augmentării SSRI-urilor cu Risperidonă, cele două forme de tratament fiind superioare augmentării dintre SSRI-uri şi placebo, în cadrul TOC. Eficacitatea SSRI şi EX/RP a constat într-o reducere semnificativ statistică a anxietăţii, depresiei şi a simptomelor specifice TOC, comparativ cu SSRI şi Risperidonă, respectiv SSRI şi placebo. Una dintre concluziile acestui studiu indică faptul că înainte de augmentarea dintre SSRI şi un antipsihotic în TOC, se recomandă intervenţia prin CBT constând în EX/RP (43) (44). Expunerea cu prevenirea răspunsului (ERP) poate fi considerată ca fiind intervenţia de primă linie în cadrul TOC (45), astfel că este folosită într-o mare proporţie de către terapeuţii cognitiv-comportamentali (46).
Cu toate acestea, din păcate 20% dintre pacienţii cu TOC nu acceptă ERP, iar alţi 25 % renunţă la această tehnică după prima ședință de expunere, astfel că este nevoie de adăugarea unei medicaţii antidepresive sau intervenţii terapeutice cognitive suplimentare (47). Folosirea tehnicilor specifice Terapiei Cognitive (CT)/ Terapia Raţional-Emoţională şi Comportamentală (REBT), produce o îmbunătăţire clinică în sfera toleranţei la incertitudine/scăderii reacţiei la stimuli anxiogeni, o modificare în sfera credinţelor disfuncţionale/credinţe iraţionale, precum şi o mai mare complianţă la tratament în cazul acestor pacienţi (48) (49). Nu în ultimul rând, tehnicile cognitive au şi rolul de a pregăti pacientul pentru expunerile comportamentale care se vor efectua în cadrul terapiei (50).
Thiel şi colab. (2016) într-un studiu pilot, au aplicat o combinaţie terapeutică dintre Terapia Centrată pe Scheme Cognitive (ST), şi ERP pe care au denumit-o STERP, la pacienţii cu TOC rezistent la intervenţia CBT standard. Rezultatele acestui studiu au arătat faptul că după 12 săptămâni de tratament, a avut loc o remisie semnificativă a simptomelor specifice TOC în cazul pacienţilor incluşi în studiu. Aceste rezultate s-au menţinut stabile şi după şase luni de la încheierea intervenţiei, perioadă în care au fost aplicate intervenţii CBT şi ERP, ceea ce indică faptul că ST, în combinaţie CBT şi cu ERP poate reprezenta o alternativă la TOC rezistent la intervenţia cu CBT standard (51).
Terapia prin Acceptare şi Angajament (ACT) ÎN TOC
Terapia prin Acceptare şi Angajament (ACT) reprezintă o psihoterapie aparţinând CBT de ultimă generaţie (celui de-al treilea val). Prin folosirea pragmatismului filosofic denumit şi contextualism funcţional (52) (53), ACT poate fi eficient în abordarea patologiei obsesionale, în special datorită creşterii flexibilităţii psihologice (54). Intervenţiile psihologice constau în exerciţii de acceptare sau folosirea de metafore de către terapeut cu scopul de a creşte flexibilitatea psihologică a acestor pacienţi. Alte tehnici constau în confruntarea mentală a obsesiilor, precum şi conştientizarea emoţiilor asociate acestor obsesii. Tehnicile de difuziune cognitivă au rolul de a-l ajuta pe pacient să înţeleagă faptul că obsesiile şi anxietatea sunt în legătură directă mai mult cu experienţele sale subiective decât cu evenimente de viaţă reale şi că în definitiv un gând nu este altceva decât un gând, cu alte cuvinte există o mare diferenţă între gând şi acţiune (55). Cogniţiile/gândurile nu sunt ,,bune” sau ,,rele” în sine, ci interacţiunea cu stimulii şi nu în ultimul rând semnificaţia acordată acestor stimuli conduce la ,,împărţirea” gândurilor în ,,pozitive” sau ,,negative”. În cazul pacientului cu TOC, acesta răspunde la stimuli neprevăzuţi (gândurile intruzive/obsesiile) ca şi când aceştia ar fi reali sau ar proveni din lumea reală, cu alte cuvinte ,,harta” şi ,,teritoriul” devin părţi ale aceluiaşi întreg, gândul devenind în acel moment sinonim cu fapta/comportamentul (56). Un alt aspect important ce ține de cadrul relațional contextual (RFT), se referă la apariția disconfortului psihologic prin organizarea proceselor verbale într-o manieră irațională fapt ce determină apariția unui comportament disfuncțional. Spre exemplu un pacient poate avea următorul gând intruziv/obsesiv ,, dacă nu urmez în fiecare zi acelaşi traseu pentru a merge la facultate, mama mea o să moară”, acest gând fiind urmat de o semnificaţie pe care pacientul o acordă gândului ,,dacă mama o să moară pentru că nu am urmat în fiecare dimineaţă acelaşi traseu, este o catastrofă şi toate se întâmplă doar din cauza mea”. Prin intermediul fuziunii gând-acţiune pacientul îşi reprezintă situaţia ca şi cum s-ar fi petrecut deja sau ar fi pe cale să se petreacă, semnificația cogniției ,,calde” fiind ,,este îngrozitor și ar fi o tragedie/catastrofă dacă mama ar murii din cauza mea”, acest gînd fiind urmat de o neutralizare mentală ,,voi urma în fiecare zi același traseu pentru a evita să se întâmple asta, pentru a nu mă simţi vinovat/vinovată şi responsabil/responsabilă” (57), acest gând generând anxietate, consecințele finale fiind apariția ritualurilor/compulsivității. Din acest motiv, înainte de începerea tehnicilor de expunere comportamentală trebuie abordată în mod direct intoleranța la incertitudine și fuziunea gând-acțiune, prin intermediul tehnicii de difuziune cognitivă specifică ACT (58).
Perfecționismul este o distorsiune cognitivă care apare în general, datorită unor credințe centrale sau a unor trăsături de personalitate, care condiționează pacientul prin folosirea repetitivă și contextuală a sintagmei ,,trebuie” (59) (60). Acest ,,trebuie” are o conotație imperativă care contribuie la creșterea inflexibilității psihologice, inclusiv în cazul pacienților cu TOC. Spre exemplu dacă o persoană afirmă ,,dacă vreau să fiu un bun student, trebuie să merg la cursuri”, atunci ,,trebuie” are o valență pozitivă. În schimb dacă aceeași persoană afirmă ,,trebuie să fiu cel mai bun la toate examenele pe care o să le susțin în facultate”, atunci ,,trebuie” are o valență negativă. Motivul este legat de faptul că nimeni nu poate fi perfect și nu poate reuși întotdeauna și în orice condiții. De fapt, în spatele acestui ,,trebuie” se află teama de eșec, cu alte cuvinte teama de responsabilitate (61) (62). Mai ales în cazul patologiei obsesionale, abordarea perfecționismului se face utilizându-se tehnici de restructurare cognitivă, folosirea metaforelor și nu în ultimul rând folosind tehnici de decatastrofizare. În același timp, aceste tehnici pot fi completate cu tehnici specifice ACT cum ar fi acceptarea, aceasta având drept rezultat reducerea supresiei gândurilor, și neactivarea cercului vicios al gândurilor negative automate/obsesiilor. Acceptarea necondiționată a propriei persoane constă într-un sistem neevaluativ, necritic și care se referă doar la scoaterea în evidență a unor erori proprii prin prisma unor comportamente izolate/contextuale, precum și acceptarea naturii failibile a propriei persoane (63) (64).
Mindfulness-ul folosit ca si tehnică terapeutică reprezintă o alegere viabilă doar atunci când este exersat în cabinet cu terapeutul, tehnicile auto-aplicate de mindfulness neavând în cazul TOC efectul scontat (65).
Concluzii
Datorită complexității și a deficitelor bio-psiho-sociale prezente în cadrul TOC, abordarea acestei patologii necesită o multidisciplinaritate clinică de tip medical-psihologic. În funcție de severitatea simptomelor, medicul psihiatru poate alege ca variantă de tratament monoterapia, care poate consta ori în medicație/CBT sau în combinarea celor două metode de tratament. Datorită faptului că efectul CBT asupra creierului/neuro-transmițătorilor este similar cu al SSRI-urilor, acesta poate fi folosit ca mijloc de augmentare și poate înlocui doze mari de medicație/augmentarea cu o altă medicație, în acest fel fiind evitată apariția unor efecte secundare specifice. Din punct de vedere al CBT-ului, combinarea dintre ERP și restructurările cognitive, reprezintă intervenția de primă linie în cadrul TOC, iar în unele cazuri acestea pot fi completate cu tehnici specifice ACT, cum ar fi Acceptarea sau Difuziunea cognitivă. Nu în ultimul rând, intervențiile psihoterapeutice pot fi suplimentate cu programe/web site-uri care să contribuie la facilitarea procesului terapeutic.
Abrevieri:
TOC= Tulburarea obsesiv-compulsivă
CBT= Psihoterapie cogntiv-comportamentală
ERP= Expunere cu prevenirea răspunsului
CR= Restructurare cognitivă
ACT= Terapia prin Acceptare şi Angajament
EX/RP= Expunere şi prevenirea ritualurilor
References
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 5th, DSM – 5. Arlington : American Psychiatric Association, 2013.
2. Lăzărescu, M and Ile, L. Tulburarea obsesiv-compulsiva. Circumscriere, modele si interventii. Iaşi : Polirom, 2007.
3. Ruscio, AM, Stein, DJ, Chiu, WT, Kessler, RC. The epidemiology of obsessive-compulsive disorder in the National Comorbidity Survey Replication. Molecular Psychiatry. 2010; 15:53–63.
4. Milad, MR, Quirk, GJ. Fear extinction as a model for translational neuroscience: ten years of progress. A Revi of Psychol. 2012; 63:129–151.
5. Milad, MR, Furtak, SC, Greenberg, J L, Keshaviah, A, Im, JJ, Falkenstein, MJ, et al. Deficits in conditioned fear extinction in obsessive–compulsive disorder and neurobiological changes in the fear circuit. JAMA Psychiatry. 2013; 70(6):608–618.
6. Abramovitch, A, Abramowitz, JS, Mittelman, A, The neuropsychology of adult obsessive-compulsive disorder: a meta-analysis. Clinical Psychology Review. 2013; 33(8):1163–1171.
7. Abramovitch, A, Cooperman, A. The cognitive neuropsychology of obsessive-compulsive disorder: A critical review. Journal of Obsessive-Compulsive and Related Disorders. 2015; 5:24-36.
8. Milad, MR, Rauch, SR. Obsessive-compulsive disorder: beyond segregated cortico-striatal pathways. Trends in Cognitive Sciences. 2012; 16(1): 43-51.
9. Kilic, F, Murphy, DL, Rudnick, G. A human serotonin transporter mutation causes constitutive activation of transport activity. Molecular Psychopharmacology. 2003; 64(2):440–446.
10. Kurlan, R, Johnson, D, Kaplan, EL. Streptococcal Infection and Exacerbations of Childhood Tics and Obsessive-Compulsive Symptoms: A Prospective Blinded Cohort Study. Pediatrics. 2008; 121(6):1188-1197.
11. Swedo, S, Leonard, H, Garvey, M, et al. Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections: clinical description of the first 50 cases. Am J Psychiatry. 1997; 155(2):264–271.
12. Clark, DA, Beck, AT. Cognitive Therapy of Anxiety Disorders: Science and Practice. New York : The Guilford Press, 2010.
13. Clark, D. Cognitive-Behavioral Therapy for OCD. New York : The Guilford Press, 2004.
14. Rosa-Alcázar, A, Sánchez-Meca, J, Gómez-Conesa, A, Marín-Martínez, F. Psychological treatment of obsessive–compulsive disorder: A meta-analysis. Clinical Psychology Review. 2008; 28(8):1310–1325.
15. Houghton, S, Saxon, D, Bradburn, M, Ricketts, T, Hardy, G. The effectiveness of routinely delivered cognitive behavioural therapy for obsessive-compulsive disorder: A benchmarking study. British Journal of Clinical Psychology. 2010; 49:473–489.
16. Ponniah, K, Magiati, I, Hollon, SV. An update on the efficacy of psychological treatments for obsessive–compulsive disorder in adults. Journal of Obsessive-Compulsive and Related Disorders. 2013; 2(2):207-218.
17. Jónsson, H, Kristensen, M, Arendt, M. Intensive cognitive behavioural therapy for obsessive-compulsive disorder: A systematic review and meta-analysis., Journal of Obsessive-Compulsive and Related Disorders, 2015; 6:83–96.
18. Krebs, G, Isomura, K, Lang, K, Jassi, A, Diamond, H. et al. How resistant is ‘treatment-resistant’ obsessive-compulsive disorder in youth? British Journal of Clinical Psychology. 2015. 54:63–75.
19. Vyskocilova, J, Prasko, J, Sipek, J. Cognitive behavioral therapy in pharmacoresistant obsessive–compulsive disorder., Neuropsych disease and treatment. 2016; 12:625—639.
20. Foa, EB. Cognitive behavioral therapy of obsessive-compulsive disorder. Dialogues in Clinical Neuroscience. 2010; 12(2):199–207.
21. Ma, Jian-Dong et al. Cognitive-coping therapy for obsessive–compulsive disorder: A randomized controlled trial. Journal of Psychiatric Research. 47(11):1785 – 1790.
22. Bunmi, OO, et al. Cognitive-behavioral therapy for obsessive-compulsive disorder: A meta-analysis of treatment outcome and moderators. Journal of Psychiatric Research. 2013; 47(1):33–41.
23. Porto, PR, et al. Does Cognitive Behavioral Therapy Change the Brain? A Systematic. The Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences. 2009. 21(2):114-125.
24. Sudak, DM. Combining CBT and medication:an evidence-based approach. Hoboken : John Wiley & Sons, 2011.
25. Linden, DEJ. How psychotherapy changes the brain – the contribution of functional neuroimaging. Molecular Psychiatry. 2006; 11:528–538.
26. Zurowski, B, et al. Relevance of orbitofrontal neurochemistry for the outcome of cognitive-behavioural therapy in patients with obsessive–compulsive disorder. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2012; 262:617-624.
27. Stahl, SM. Psychotherapy as an epigenetic ‘drug’: psychiatric therapeutics target symptoms linked to malfunctioning brain circuits with psychotherapy as well as with drugs. Jour of Clinical Pharmacy and Therapeutics. 2012; Vol. 37;249–253.
28. Northoff, G, et al. Self-referentialial processing in our brain- A meta-analysis of imaging studies on the self. NeuroImage, 2006; 31:440–457.
29. Clark DA, Beck, AT. Cognitive theory and therapy of anxiety and depression: Convergence with neurobiological findings.Trend in cogn scien. 2010; 14:418–424.
30. Saxena, S, et al. Rapid effects of brief intensive cognitive-behavioral therapy on brain glucose metabolism in obsessive-compulsive disorder. Molecular Psychiatry. 2009; 14:197–205.
31. Hoexter, MQ, et al. Gray Matter Volumes in Obsessive-Compulsive Disorder Before and After Fluoxetine or Cognitive-Behavior Therapy: A Randomized Clinical Trial. 2012, Neuropsychopharmacology, Vol. 37(3):734–745.
32. Dunlop K, et al. Reductions in Cortico-Striatal Hyperconnectivity Accompany Successful Treatment of Obsessive-Compulsive Disorder with Dorsomedial Prefrontal rTMS. Neuropsychopharmacology. 2016; 41(5):1395–1403.
33. Radua J, et al. Meta-analytical Comparison of Voxel-Based Morphometry Studies in Obsessive-Compulsive Disorder vs Other Anxiety Disorders. Arch Gen Psych. 2010; 67(7):701 – 711.
34. David, D, Matu, SA, David, OA. New Directions in Virtual Reality-Based Therapy for Anxiety Disorders. International Journal of Cognitive Therapy. 2013; 6(2):114 – 137.
35. Persons, JB. Science in Practice in Cognitive Behavior Therapy. Cognitive and Behavioral Practice. 2016; doi.org/10.1016/j.cbpra.2016.01.003.
36. Craighead, WE. ABCT at 50 Years: Reflections, Changes, and Future., Cognitive and Behavioral Practice, 2016; doi:10.1016/j.cbpra.2015.12.004.
37. Tulbure, BS, David, O, Stefan, S, Månsson, K, David, D, et al. Internet-delivered cognitive-behavioral therapy for social anxiety disorder in Romania: A randomized controlled trial. PLoS One. 2015; 10(5): doi.org/10.1371/journal.pone.0123997.
38. McIngvale, E, et al. Technology and Obsessive Compulsive Disorder: An Interactive Self-Help Website for OCD. Journal of Technology in Human Services. 2012; 30(2): 128-136.
39. Sava, FA, Yates, BT, Lupu, V, Szentagotai, A, David, D. Cost-effectiveness and cost-utility of cognitive therapy, rational emotive behavioral therapy, and fluoxetine (prozac) in treating depression: a randomized clinical trial. J. Clin. Psychol. 2009; Vol. 65(1):36–52.
40. Warmerdam, L, et al. Cost-Utility and Cost-Effectiveness of Internet-Based Treatment for Adults With Depressive Symptoms: Randomized Trial. J Med Internet Res. 2010; 12(5):e53.
41. (NICE), National Institute for Health and Care Excellence. Obsessive-compulsive disorder and body dysmorphic disorder: treatment. National Institute for Health and Care Excellence. [Online] 2005. https://www.nice.org.uk/guidance/cg31/chapter/1-Guidance#steps-35-treatment-options-for-people-with-ocd-or-bdd.
42. O’Connor, KP, et al. Cognitive behaviour therapy and medication in the treatment of obsessive–compulsive disorder. Acta Psychiatrica Scandinavica. 2006; 113:408–419.
43. Simpson, HB, et al. Cognitive-Behavioral Therapy vs Risperidone for Augmenting Serotonin Reuptake Inhibitors in Obsessive-Compulsive Disorder. JAMA Psychiatry. 2013; 70(11):1190-1199.
44. O’Neill, J. Augmentation with cognitive behavioural therapy has superior efficacy to augmentation with risperidone for treating adults with treatment-resistant OCD. Evid Based Mental Health. 2014; 17(2):58-59.
45. Eisen, JL, et al. A 2-Year prospective follow-up study of the course of obsessive-compulsive disorder. The Journal of Clinical Psychiatry. 2010; 71(8):1033-1039.
46. Scherr, SR, Herbert, JD, Forman, EM. The role of therapist experiential avoidance in predicting therapist preference for exposure treatment for OCD. Journal of Contextual Behavioral Science. 2015; 4(1):21–29.
47. Schruers, K, et al. Obsessive-compulsive disorder: a critical review of therapeutic perspectives. Acta Psychiatr Scand. 2005; 111(4):261-71.
48. McKay, D, et al. Efficacy of cognitive-behavioral therapy for obsessive–compulsive disorder. Psychiatry Research. 2015; 225(3):236–246.
49. Chosak, A, et al. Cognitive Therapy for Obsessive-Compulsive Disorder: a Case Example. Cognitive and Behavioral Practice. 2009; 16:7-17.
50. Berman, NC, et al. Cognitive-based therapy for OCD: Role of behavior experiments and exposure processes. Journal of Obsessive-Compulsive and Related Disorders, 2015; 6:158-166.
51. Thiela, N, et al. Schema therapy augmented exposure and response prevention in patients with obsessive–compulsive disorder: Feasibility and efficacy of a pilot study. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry. 2016;52:59–67.
52. Hayes, SC, Barnes-Holmes, D, Wilson, KG. Contextual Behavioral Science: Creating a science more adequate to the challenge of the human condition. Journal of Contextual Behavioral Science. 2012; 1:1-16.
53. David, D, and Mogoase, C. Acceptance and commitment therapy’s philosophical foundation under scrutiny: an In-depth discussion of A-ontology. Jounr. of E.B.P. 2015; 15(22):169-177.
54. Bluett, EJ, et al. Acceptance and commitment therapy for anxiety and OCD spectrum disorders: An empirical review. Journal of Anxiety Disorders. 2014; 28:612–624.
55. Twohig, MP, et al. Changes in psychological flexibility during acceptance and commitment therapy for obsessive compulsive disorder. Journal of Contextual Behavioral Science, 2015; 4:196–202.
56. Twohig, MP. The Application of Acceptance and Commitment Therapy to Obsessive-Compulsive Disorder. Cognitive and Behavioral Practice, 2009; 18(1):18–28.
57. David, D, Szentagotai, A. Cognitions in cognitive-behavioral psychotherapies; toward an integrative model. Clinic Psycho Rev, 2006; 26:284 –298.
58. Baileya, BE, et al. Thought–action fusion: Structure and specificity to OCD. Journal of Obsessive-Compulsive and Related Disorders. 2014; 3(1):39–45.
59. Wetternecka, CT, et al. Obsessive–compulsive personality traits: How are they related to OCD severity? Journal of Anxiety Disorders, 2011; 25(8):1024–1031.
60. Alford, B, Beck, A. Puterea integratoare a psihoterapiei cognitive. Bucureşti : Trei, 2011.
61. Ellis, A, David, D, Lynn, S. Rational and Irrational Beliefs: A Historical and Conceptual Perspective. Rational and Irrational Beliefs. New York : Oxford University Press, Inc. 2010, pp. 3-22.
62. David, D. Tratat de psihoterapii cognitiv-comportamentale. Iași : Polirom, 2012.
63. Hayes, SC, et al. Acceptance and Commitment Therapy and Contextual Behavioral Science: Examining the Progress of a Distinctive Model of Behavioral and Cognitive Therapy. Behavior Therapy. 2013; 44(2):180–198.
64. David, D, et al. Philosophical versus psychological unconditional acceptance: Implications for constructing the. Unconditional Acceptance Questionnaire. Journal of Cognitive and Behavioral Psychotherapies. 2013; 13(2A):445-464.
65. Cludius, B. et al. Mindfulness for OCD? No evidence for a direct effect of a self-help treatment approach. Journal of Obsessive-Compulsive and Related Disorders. 2015; 6:59–65.