ACT ÎN TULBURĂRILE DE PERSONALITATE



ACT ÎN TULBURĂRILE DE PERSONALITATE

11 mai 2020     Adăugat de Cosmin Popa     Etichete: ,

Motto:

,,Mintea poate fi înțeleasă ca o colecție de procese conexe care funcționează pentru a submina dominația rețelelor verbale…  

 Aceste procese includ acceptarea, difuziunea cognitivă, contactul cu momentul prezent și sentimentul transcendent al sinelui”.                                                                        

– Fletcher & Hayes (2005, p. 315)

Terapia prin Acceptare și Angajament (ACT), este una dintre abordările moderne din CBT, acest curent psihoterapeutic dovedindu-și eficacitatea în cazul mai multor tulburări, începând cu tulburările de anxietate și terminând cu psihozele. Așadar, este cunoscut faptul că pacienții cu tulburare de personalitate borderline, prezintă tipuri de distorsiuni cognitive identice cu cele ale pacienților cu psihoză (Puria, Kumara, & Kishorea, 2018). De asemenea, deficitele în reglarea emoțională sunt asociate în mod semnificativ cu tulburarea de personalitate borderline comparativ cu alte tulburări de personalitate. Din perspectiva asocierilor cu alte tulburări, comorbiditatea dintre TP Borderline și episodul depresiv major constituie factor de agravare, generând și un răspuns mai scăzut la tratament (Kim, 2018). Intervențiile ACT combinate cu alte intervenții specifice din CBT cum ar fi Terapia focusată pe Schemele Cognitive (ST) s-a dovedit extrem de eficientă în aceste cazuri (Roediger, Stevens, & Brockman, 2018). Totodată, atunci când tulburările de personalitate apar în comorbiditate cu episoade psihotice intervenția ACT poate reduce gradul de credință/convingere a pacienților în simptomele pozitive (halucinații, delir, etc). În schimb, paradoxal, frecvența acestor simptome poate să crească (Wakefielda, Roebuckb, & Boyden, 2018), cu alte cuvinte crește frecvența apariției simptomatologiei specifice psihozei, dar corelativ credințele/convingerea pacienților în aceste simptome (delir, halucinații, etc.) scade (Bach & Hayes, 2002). Datorită acestor evidențe științifice privind eficacitatea ACT și totodată a modelului transdiagnostic folosit, dar și al tehnicilor simple și ușor de utilizat în terapie combinate cu abordări experiențiale, ACT reprezintă o formă de terapie care deja reprezintă un tratament psihologic de perspectivă, inclusiv în cazul tulburărilor de personalitate comorbide cu alte tulburări (Harris, 2019).

Pentru a înțelege mai bine abordarea ACT în cadrul comorbidităților din sfera personalității, este nevoie mai întâi să înțelegem Teoria Cadrului Relațional (Relational Frame Theory – RFT) (Hayes S. , 2004). Imaginați-vă o situație în care un copil, de circa patru ani, se întoarce acasă de la grădiniță iar în mâna stângă are o mașinuță. Tatăl său observă noua jucărie a copilului și îl întreabă pe un ton calm de unde a luat acea jucărie. Copilul, puțin stânjenit îi răspunde că a primit-o de la educatoare afirmând: ,,am primit jucăria de la educatoare pentru că am fost cuminte”. Tată, neîncrezător, îl întreabă dacă acesta este adevărul, la această întrebare copilul răbufnind într-un raptus emoțional și spunându-i tatălui său: ,,am primit-o, de ce nu înțelegi?”.  Părintele dându-și seama de faptul că fiul său nu spune adevărul, îl ia în brațe și îi explică faptul că este important să spunem adevărul și că minciuna nu reprezintă o soluție la rezolvarea unei probleme. În acel moment copilul începe să plângă și îi mărturisește tatălui său faptul că a luat jucăria ,,pentru că i-a plăcut”. Tatăl său îl liniștește, dându-și totodată seama de faptul că fiul său a învățat o primă lecție neplăcută legată de viață, aceea că nu totul ne este accesibil și nu totul ,,se pliază” după dorințele noastre. Acum, dacă am analiza întreaga situație și ne-am baza pe intuiție, am fi tentați să ne focusăm atenția asupra ,,lecției de viață” pe care copilul a învățat-o. Însă, din punct de vedere psihologic problema care este interesantă pentru noi este reprezentarea pe care copilul a acordat-o întregului context: ,, am primit jucăria de la educatoare pentru că am fost cuminte”. Acest ,,am fost cuminte” nu este altceva decât o reflexie a propriului Ego care începe să se formeze încă de la vârste fragede. Această reprezentare a propriei noastre persoane într-un context de viață poartă de numirea de Sinele integrat (Self as Content). Drept urmare, încă din copilărie ne formăm o imagine despre sine, în care integrăm toate atributele personale, și de-a lungul vieții depunem eforturi pentru a ne păstra această imagine legată de sine. De ce facem asta? Pentru că reprezintă un bun mecanism defensiv. Uneori nu ne putem accepta propriile defecte sau vulnerabilități, iar în acel moment o reprezentare diferită, un fel de ,,alter ego”, pare să reprezinte o soluție perfectă. Cu toate acestea, la fel ca și alte iluzii pe care omul și le construiește la nivel mintal, acest tip de reprezentare a imaginii de sine în relația cu lumea  nu este autentică, ea reprezintă mai mult o structură extrem de rigidă ce îi provoacă multă suferință emoțională subiectului. Atunci când suferința devine prea intensă și afectează funcționalitatea individului sau atunci când există pierderi disociative ale contactului cu realitatea, în acel moment putem să discutăm despre psihopatologie. Sumarizând această parte introductivă, putem afirma faptul că toți oameni prezintă mecanisme defensive la nivelului sinelui integrat, dar acestea nu provoacă suferință emoțională intensă sau probleme la nivelul funcționalității individuale. În schimb, persoanele care prezintă elemente din spectrul psihopatologic, și în special patologie a personalității prezintă o rigiditate și o ,,blocare”  în trecutul cronologic, la nivelul acestui sine integrat (Hayes S. , 2019).

Teoria ACT legată de psihopatologie se bazează pe un concept transdiagnostic ce are la bază șase concepte importante care apar în cazul pacienților. Cele șase principii nu  ,,funcționează” în mod individual, ci, sunt interconectate. Așadar, comparativ cu alte abordări din CBT, abordarea specifică ACT se focusează atât pe prezent cât și pe trecut și viitor, în același timp. Cele șase concepte care fac parte din conceptualizarea ACT legată de descrierea psihopatologiei, au la bază principiul inflexibilității psihologice și sunt după cum urmează:

  1. Focusare rigidă înspre trecut și viitor – pacientul este blocat în general în cadrul unei situații din trecut, de regulă din copilărie, nereușind să trăiască și să se bucure de momentul prezent. Problema nu este situația în sine, ci gândurile și percepțiile pacientului legate de aceea situație. Evenimentul respectiv este perceput și simțit ca fiind extrem de negativ, așadar foarte multe situații de viață, cotidiene sunt interconectate cu acel eveniment. 
  2. Evitarea experiențială  – reprezintă un factor de menținere și uneori de agravare a unei probleme psihologice. Evitarea experiențială se referă la evitarea atât a unor contexte specifice de viață, cât și a unor situații care îi pot crea un anumit grad de disconfort acelui pacient. Spre exemplu, în prima situație putem să ne referim la o persoană care alege să rămână într-o relație abuzivă cu partenerul de viață, deoarece consideră că încercarea de a se descurca singură este mult mai dureroasă/disconfortabilă decât abuzul în sine. În cea de-a doua situație un exemplu concludent ar fi o persoană care refuză să-și înfrunte anxietatea socială constând în susținerea unui discurs în fața a mai multor persoane, din cauza faptului că se gândește că nu o să reușească să-și țină anxietatea sub control. Și atunci evită să susțină acel discurs.
  3. Rigiditatea cognitivă – în general ca și în cadrul altor abordări din CBT are la bază cerințe imperative de tip ,,trebuie” rigiditatea cognitive reprezintă pe scurt o reprezentare a lumii după propriile dorințe ale pacientului, fapt ce contrastează, evident, cu realitatea. O altă caracteristică a acestei rigidități cognitive este reprezentată de către fuziunea gând-acțiune, adică dacă am gândit aproape că am pus în practică acel gând. Deci gândul fuzionează într-o mare măsură cu realitatea.
  4. Sinele Integrat – Este reprezentarea Ego-ului personal în relația cu sinele și cu lumea. De cele mai multe ori, la acest nivel apar foarte multe distorsiuni cognitive care reprezintă bias-uri informaționale.  
  5. Inacțiune și persistența în evitări – atunci când un pacient nu schimbă o strategie comportamentală disfuncțională/dezadaptativă cu care se confruntă de foarte multă vreme, discutăm despre lipsa acțiunii și a angajamentului. Spre exemplu, un pacient cu tulburare de personalitate narcisică prezintă atitudini de superioritate în relația cu ceilalți lucru care-i complică foarte mult sfera relațiilor interumane. Cu toate că este conștient de faptul că acest comportament arogant este disfuncțional, nu îl modifică deoarece acest comportament are și un rol de supracompensare.
  6. Valori de viață neclare: fiecare dintre noi pentru a reușii să ducem la bun sfârșit o sarcină importantă, cum ar fi absolvirea unei universități, avansarea în carieră, o viață de familie fericită, avem nevoie de sens si de semnificație. Aceste două concepte contribuie la trăirea vieții în raport cu propriile valori de viață, fapt ce contribuie la succesul personal dar și la starea de bunăstare a oamenilor. În majoritatea tulburărilor din spectrul psihopatologic, inclusiv în tulburările de personalitate, dar mai ales în depresie, oamenii prezintă dificultăți în a identifica sensul și semnificația legată de valorile lor principale de viață (Hayes, Strosahl, & Wilson, 2016; Hayes, Luoma, Bond, Masuda, & Lillis, 2006).

În esență, nivelul de inflexibilitate psihologică poate reprezenta factor predictiv legat de intensitatea tulburării. Este cunoscut faptul că pacienții cu tulburări de personalitate prezintă numeroase deficite legate de schemele lor cognitive, rigiditatea psihologică fiind descrisă drept un lait motiv în cadrul acestor tulburări.

Relația terapeutică în ACT este importantă deoarece se bazează pe o atitudine față de sine și față de ceilalți cu efect curativ ( dragoste, acceptare, respect), permite existența unei atitudini modelatoare, creează contextul în care probleme semnificative pot fi evocate (Hayes, Strosahl, Wilson, 1999) . Relațiile puternice, deschise, bazate pe respect și acceptare reprezintă o expresie naturală a valorilor clientului și terapeutului. În cazul persoanelor cu tulburare de personalitate forța alianței timpurii în terapie este un factor care influențează implicarea și rezultatele tratamentului. (Strauss & colab., 2006)

Istoria de viață a pacienților, natura relațiilor dezvoltate de timpuriu, evenimentele traumatizante au un impact important în dezvoltarea problemelor de personalitate. ACT așa cum a fost menționat mai sus are la bază  teoria cadrului relațional ( Relațional Frame Theory- RTF),  a cărei premisă fundamentală este că în mare parte, comportamentul uman este guvernat de rețele de relații reciproce, denumite cadre relaționale. Aceste relații ne învață chiar și în absența experimentării directe datorită dezvoltării nucleului limbajului și a cogniției (Hayes & Smith, 2005). De aceea intervenția în ACT folosește tehnici experiențiale care au scopul de a ajuta persoanele cu tulburări de personalitate să schimbe semnificația schemelor cognitive dezvoltate și a experiențelor  negative din copilărie responsabile de problemele prezente ale acestora (Arntz, 2011).

Experiențele toxice, traumele din copilărie sunt originea primară a schemelor maladaptative timpurii (pattern-uri emoționale și comportamentale autodistructive, repetitive  care încep de timpuriu și care se repetă de-a lungul vieții) (Young, Klosko, Weishaar, 2003). Traumele la care este expus copilul pot fi însoțite de schimbări biologice cauzate de evenimente stresante.  Odată ce evenimentele au loc, se petrec o serie de schimbări interne precum: supresia gândurilor, evitarea experiențială, probleme cu somnul, reacții  exagerate, iritabilitate, frică de lume, hipervigilență. ( Katianova & colab, 2015).

Obiectivul principal al ACT este acela de a crește flexibilitatea psihologică, un indicator important al stării de sănătate, inflexibilitatea cognitivă reprezentând un factor de risc pentru apariția psihopatologiei (Kardashan & Rottenberg, 2010). Elementele inflexibilității psihologice pot include un nivel generalizat de evitare experiențială – neacceptarea emoțiilor, gândurilor, amintirilor, senzațiilor corporale și nivele scăzute de intimitate (Hayes & Smith, 2005).   Evitarea experiențială este prezentă frecvent în tulburările de anxietate și în depresie,  persoana evită  experiențele interioare  chiar și atunci când acestea îi provoacă dificultăți comportamentale pe termen lung. Tulburările de anxietate sunt caracterizate de evitare experiențială pentru o mulțime de experiențe, indiferent dacă este vorba de evitarea senzațiilor corporale prezente în tulburarea de panică (Zvolensky & Eifert, 2000), frica de impulsuri emoționale puternice în anxietatea generalizată (McLaughlin, Mennin, & Farach, 2007) sau preocuparea în a-și manifesta emoții intense în fața altor persoane  (Kashdan & Steger, 2006). Prezența fuziunii cognitive care stă la baza evitării experiențiale, rigiditatea cognitivă- formularea de reguli pornind de la experiențele interioare, suprimarea gândurilor, raționalizarea, implicarea în acțiuni fizice disfuncționale subliniază lipsa flexibilității cognitive. Direcțiile neclare în viață, lipsa valorilor, prezența inacțiunii, neimplicarea în relații cu semenii, relații intime, renunțarea la obiective importante din cauza fuziunii sau a evitării trăirilor emoționale, evaluările și autoconceptualizările sunt indicatori importanți în evaluarea inflexibilității (Hayes & Smith, 2005).

               Evitarea experiențială se referă la tendința de a modifica forma, frecvența sau intensitatea experiențelor personale precum anumite gânduri, sentimente, senzații corporale sau amintiri, chiar dacă aceste acțiuni au costuri, sunt ineficiente sau nu sunt necesare (Hayes, Levin, Plumb-Vilardaga, Villatte & Pistorello, 2013). Conform Teoriei Cadrului Relațional (RTF), evitarea experiențială apare ca rezultat al experiențelor de învățare în urma cărora oamenii abordează evenimentele negative interioare prin modalități similare de rezolvare a problemelor de natură practică (Hayes & Smith, 2005). Deși controlul funcționează în multiple domenii de viață (de exemplu, prin respectarea unor reguli concrete de circulație pot fi evitate sancțiunile în trafic), exercitarea sa asupra corpului nostru întreține suferința umană. Prin consolidarea cadrelor relaționale dintre concepte, evitarea în sine poate declanșa evenimentul interior care provoacă distres; de exemplu, gândul „nu te gândi la x” va constitui un stimul contextual pentru „x” și pentru efectele psihologice asociate evenimentului respectiv (Hayes, 2016). Evitarea experiențială este frecventă în tulburările de anxietate și prezice rezultatele negative din depresie și consumul de substanțe (Kashdan & Rottenberg, 2010; Hayes, 2016). Persoanele care se confruntă cu tulburări de personalitate utilizează adeseori evitarea experiențială în încercarea de ameliorare a durerii lor psihologice. Spre exemplu, severitatea simptomelor specifice tulburării de personalitate borderline a fost mai puternic asociată cu evitarea experiențială decât cu alte strategii dezadaptative de gestionare a dificultăților psihologice, iar anumite comportamente disfuncționale frecvent întâlnite în rândul acestor pacienți, precum abuzul de droguri sau auto-vătămarea, pot fi privite drept strategii de evitare (Morton, Snowdon, Gopold & Guymer, 2012).

Lipsa acțiunii apare atunci când oamenii continuă să se implice în comportamente disfuncționale sau refuză să își asume angajamente pentru schimbarea acestor strategii, în ciuda efectelor psihologice negative evidente ale acestora. Tehnicile de analiză funcțională explică persistența în inacțiune sau în evitări prin faptul că acestea pot aduce anumite beneficii persoanei, iar strategiile cognitive de rezolvare a problemelor operează pe baza regulilor de logică sau de relaționare care sunt eficiente în anumite contexte (Hayes, 2016). De exemplu, o persoană cu anxietate poate evita situațiile care îi provoacă această emoție, ceea ce îi aduce un sentiment de ușurare pe termen scurt, deși, pe termen lung, menține și consolidează suferința sa. Beneficiile imediate sunt întăriri mult mai puternice, iar acest lucru contribuie la susținerea acestor mecanisme dezadaptative (Hayes & Smith, 2005). Având în vedere caracterul lor durabil și pervaziv, tulburările de personalitate presupun o inflexibilitate psihologică sporită, ceea ce favorizează persistența unor tipare extrem de rigide de comportament.

Valorile reprezintă calități ale acțiunii care pot fi implementate la nivel comportamental, deși nu pot lua forma concretă a unui obiect (Hayes, 2016). Practic, descoperirea valorilor fundamentale de viață implică aflarea lucrurilor pe care persoana le consideră importante. Aceste valori pot fi legate de mai multe domenii ale existenței, precum familia, relațiile apropiate, spiritualitatea, sănătatea, cariera și multe altele. Pentru identificarea valorilor, terapeutul poate utiliza o serie de exerciții, cum ar fi invitarea clientului să scrie cuvintele care și-ar dori să fie rostite în timpul elogiului de la propria sa înmormântare. După clarificarea valorilor, vor fi elaborate obiective realizabile (evenimente, situații sau obiecte concrete) în concordanță cu acestea, vor fi planificate în mod detaliat acțiuni specifice pentru îndeplinirea scopurilor importante și vor fi abordate posibilele bariere care pot apărea. A merge în direcția valorilor noastre nu înseamnă eliminarea suferinței. În schimb, valorile subliniază nevoia de acceptare a gândurilor și sentimentelor dureroase, clientul fiind încurajat să le vadă ca pe niște obstacole care trebuie depășite, fără a se abate de la direcția aleasă (Hayes, 2016).

În concluzie, din punctul de vedere al terapiei prin acceptare și angajament, reducerea actelor impulsive, aflate în opoziție cu valorile centrale, concomitent cu încurajarea implicării în acțiunile congruente cu scopurile personale importante pot fi considerate obiective esențiale ale terapiei, având o relevanță deosebită pentru categoriile diagnostice din sfera personalității care se remarcă printr-o impulsivitate crescută (Kashdan & Rottenberg, 2010).

Autori: Psih. dr. Cosmin Popa, Psih. Alina Schenk, Psih. Cristiana Cojocaru. Text în curs de publicare în cadrul University Press, toate drepturile rezervate.

References

Arntz, A. (2011). Imagery Rescripting for Personality Disorders. Cognitive and Behavioral Practice, 18, 466-481.

Bach, P., & Hayes, S. (2002). The Use of Acceptance and Commitment Therapy to Prevent the Rehospitalization of Psychotic Patients: A Randomized Controlled Trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70(5), 1129–1139.

David, D., & Freeman, A. (2015). Overview of Cognitive‑Behavioral Therapy of Personality Disorders. In A. Beck, D. Davis, & A. Freeman, Cognitive Therapy of Personality Disorders (Third Edition ed., pp. 3-18). New York: Guilford Publications.

Harris, R. (2019). ACT Made Simple: An Easy-To-Read Primer on Acceptance and Commitment Therapy. Oakland: New Harbinger Publications;.

Hayes, S. (2004). Acceptance and Commitment Therapy, Relational Frame Theory, and the Third Wave of Behavioral and Cognitive Therapies. Behavior Therapy, 35, 639-665.

Hayes, S. (2019). A Eliberated Mind: How to Pivot Toward What Matters. New York: Avery.

Hayes, S. L. (2013). Acceptance and Commitment Therapy and Contextual Behavioral Science: Examining the Progress of a Distinctive Model of Behavioral and Cognitive Therapy. Behavior Therapy, 180-198.

Hayes, S. S. (2005). Get out of your mind and into your life: the new acceptance and commitment therapy. Oakland, CA: New Harbinger Publications.

Hayes, S., Luoma, J., Bond, F., Masuda, A., & Lillis, J. (2006). Acceptance and commitment therapy: Model, processes and outcomes. Behavior Research and Therapy, 44(1), 1-25.

Hayes, S., Strosahl, K., & Wilson, K. (2016). Acceptance and commitment therapy: The process and practice of mindful change (2nd ed.). New York: Guilford Press.

Kashdan, T. &. (2006). Expanding the topography of social anxiety: An experience sampling assessment of positive emotions and events, and emotion supression. Psihological Science, 17, 120-128.

Kashdan, T. &. (2010). Psychological flexibility as a fundamental aspect of health. Clinical Psychological Review, 865-876.

Killingsworth, M., & Gilbert, D. (2010). A Wandering Mind Is an Unhappy Mind. Science, 330 (6006), 932.

Kim, M. e. (2018). Early life stress, resilience and emotional dysregulation in major depressive disorder with comorbid borderline personality disorder. J Affect Disord., 15(236), 113-119.

Kotianova, A. S. (2015). Experiential Techniques in the CBT Treatment of Personality Disorders. European Psychiatry, 30 (1), 145.

McLaughlin, K. M. (2007). The contributory role of worry in emotion generation and dysregulation in generalized anxiety disorder. Behaviour Research and Therapy, 45, 1735-1752.

Morton, J. S. (2012). Acceptance and Commitment Therapy Group Treatment for Symptoms of Borderline Personality Disorder: A Public Sector Pilot Study. Cognitive and Behavioral Practice, 19, 527-544.

Puria, P., Kumara, D. M., & Kishorea, M. (2018). Individuals with Borderline Personality Disorder manifest cognitive biases implicated in psychosis. Psychiatry Research, 267, 414–419.

Roediger, E., Stevens, B., & Brockman, R. (2018). Contextual Schema Therapy: An Integrative Approach to Personality Disorders, Emotional Dysregulation, and Interpersonal Functioning. Okland: Context Press.

Strauss, J. H. (2006). Early alliance, alliance ruptures and symptom change in a nonrandomized trial of cognitive therapy for avoidant and obsessive-compulsive personality disorders. Journal of consulting and clinical psychology, 74(2), 337-345.

Volkert, J., Gablonski, T., & Rabung, S. (2018). Prevalence of personality disorders in the general adult population in Western countries: systematic review and meta-analysis. Br J Psychiatry, 213(6), 709-715.

Wakefielda, S., Roebuckb, S., & Boyden, P. (2018). The evidence base of Acceptance and Commitment Therapy (ACT) in psychosis: A systematic review. Journal of Contextual Behavioral Science, 10, 1-13.

Wang, J., Wu, X., Lai, W., & et al. (2017). Prevalence of depression and depressive symptoms among outpatients: a systematic review and meta-analysis. BMJ open, 7(8), e017173.

Young, J. K. (2003). Schema Therapy: A Practitioner’s Guide, pp.7-12. New York : The Guiford Press.

Zvolensky, M. &. (2000). A review of psychological factors processes affecting anxious responding during voluntary hyperventilations and inhalations of carbon dioxide-enriched air. Clinical Psychology Review, 21, 375-400.